高滲性非酮癥高血糖昏迷（hyperosmolar non-ketotic hyperglycemiccoma, HONK)是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。患者常有意識(shí)障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。
一、發(fā)生率
HONK的發(fā)生率低于糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA)。文獻(xiàn)報(bào)道HONK與DKA的發(fā)生率之比約為1:6～10。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高，各地報(bào)道的HONK的例數(shù)有增多的趨勢(shì)。HONK多發(fā)生于老年患者，2/3患者的發(fā)病年齡高于60歲，無(wú)明顯的性別差異。多數(shù)患者僅有輕度的非胰島素依賴型糖尿病或無(wú)糖尿病史，但HONK偶也可發(fā)生于年輕的胰島素依賴型糖尿病患者。
二、誘因
多種臨床情況可成為HONK的誘因。
（一)應(yīng)激 如感染（特別是呼吸道及泌尿道感染)、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等。
（二)攝水不足 是誘發(fā)HONK的重要因素，可見于口渴中樞敏感性下降的老年患者，不能主動(dòng)進(jìn)水的幼兒或臥床病人、精神失�；蚧杳曰颊�，以及胃腸道疾病患者等。
（三)失水過多 見于嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷患者。
（四)高糖的攝入 見于大量服用含糖飲料、靜脈注射高濃度葡萄糖、完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。值得提出的是，HONK被誤認(rèn)為腦血管意外而大量注射高滲葡萄糖液的情況在急診室內(nèi)并不少見，結(jié)果造成病情加劇，危及生命。
（五)藥物 包括各種糖類皮質(zhì)激素、利尿劑（特別是噻嗪類及速尿)、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等等。
上述諸因素均可使機(jī)體對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、升高血糖、加重脫水，最終導(dǎo)致HONK的發(fā)生。
三、發(fā)病機(jī)制
HONK的基本病因與DKA相同，仍是胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足。在各種誘因作用下，患者體內(nèi)抗胰島素激素明顯升高，胰島素的不足造成更加嚴(yán)重的高血糖和糖尿。后者引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)自腎臟大量丟失。由于HONK患者多有主動(dòng)飲水以維持水平衡能力的下降和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及血漿滲透壓升高的程度多明顯高于DKA（圖53－1)。
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圖53－1 HONK發(fā)病機(jī)制
HONK患者與DKA患者的另一個(gè)顯著區(qū)別是HONK患者多無(wú)顯著的酮癥酸中毒。造成這種區(qū)別的確切原因尚不清楚，目前有以下幾種解釋。①HONK患者有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高；②HONK患者血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于DKA，這兩種激素有促進(jìn)脂肪分解和酮體生成的作用；③HONK患者脫水比DKA嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成；④HONK患者常有肝臟生酮作用的障礙和腎臟排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮癥較輕；⑤嚴(yán)重的高血糖與酮體生成之間有某種拮抗作用。
對(duì)上述各種解釋，不同作者的報(bào)道不同，故HONK高血糖嚴(yán)重而無(wú)明顯的酮癥酸中毒的原因尚有待進(jìn)一步研究。值得強(qiáng)調(diào)的是，HONK與DKA并非兩種截然不同的疾病。在典型的HONK與典型的DKA之間，有著各種各樣的中間類型，形成一個(gè)連續(xù)的譜。顯著的酮癥酸中毒，不能否定HONK的診斷，嚴(yán)重的高血糖及高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見于DKA患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以注意。
四、臨床表現(xiàn)
（一)癥狀與體征
1.病史 患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。
2.前驅(qū)癥狀 患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。
3.脫水 脫水嚴(yán)重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時(shí)頸靜脈充盈不好，立位時(shí)血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴(yán)重，體檢時(shí)可無(wú)冷汗。有些病人雖有嚴(yán)重脫水，但因血漿的高滲促使細(xì)胞內(nèi)液外出，補(bǔ)充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴(yán)重程度，而使血壓仍保持正常。
4.精神神經(jīng)表現(xiàn) 患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征，半數(shù)患者有不同程度的意識(shí)模糊。1/3患者處于昏迷狀態(tài)。HONK患者的意識(shí)障礙與否，主要決m.52667788.cn/wsj/定于血漿滲透壓升高的程度與速度。與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大�；颊叱？捎懈鞣N神經(jīng)系統(tǒng)體征，如癲癇發(fā)作、偏癱、偏盲、失語(yǔ)、視覺障礙、中樞性發(fā)熱和陽(yáng)性病理征等。提示可能有因脫水、血液濃縮和血管栓塞而引起的大腦皮層或皮層下的損害。
5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn) 可見有原有疾病如高血壓、心臟病、腎臟病變，誘發(fā)疾病如肺炎、泌尿系感染、胰腺炎，以及并發(fā)疾病如腦水腫、血管栓塞或血栓形成等的癥狀和體征。
（二)實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血糖與尿糖 高血糖嚴(yán)重，血糖多超過33.6mmol/L（600mg/dl)。尿糖多強(qiáng)陽(yáng)性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，但尿糖陰性者罕見。
2.血酮與尿酮 血酮多正常或輕度升高，用稀釋法測(cè)定時(shí)，很少有血漿稀釋至1:4以上仍呈血酮陽(yáng)性反應(yīng)的。尿酮多陰性或弱陽(yáng)性。
3.電解質(zhì) 血Na+正�；蛏�，有時(shí)也可降低。血K+正�；蚪档�，有時(shí)也可升高。血Cl-情況多與血Na+一致。血Na+、K+、Cl-的水平取決于其丟失量、在細(xì)胞內(nèi)外的分布情況及患者血液濃縮的程度。不論其血漿水平如何，患者總體Na+、K+、Cl-都是丟失的。有人估計(jì)，HONK患者Na+、K+和Cl-丟失分別為5～10、5～15、5～7mmol/kg，也就是說總體Na+、K+的丟失在300～500mmol左右。此外，不少患者還有Ca2+、Mg2+和磷的丟失。
4.血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr) 常顯著升高，反映嚴(yán)重脫水和腎功能不全。BUN可達(dá)21～36mmol/L（60～100mg/dl)，Cr可達(dá)124～663μmol/L（1.4～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值（按mg/dl計(jì)算)可達(dá)30:1（正常人多在10～20:1)。有效治療后BUN及Cr多顯著下降。BUN與Cr進(jìn)行性升高的患者預(yù)后不佳。
5.酸堿平衡 半數(shù)患者有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為陰離子間隙擴(kuò)大。增高的陰離子主要是乳酸及酮酸等有機(jī)酸根，也包括少量硫酸及磷酸根。陰離子間隙的計(jì)算公式如下：
陰離子間隙＝[K+]＋[Na+]―[Cl-]―[HCO3-]（mmol/L)
正常值為12～16mmol/L，患者可增高1倍左右。
HONK患者的酸中毒多為輕中度的，血HON3-水平多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。
6.血漿滲透壓 顯著升高，是HONK的重要特征及診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測(cè)定，也可根據(jù)血糖及電解質(zhì)水平進(jìn)行計(jì)算，公式如下：
血漿滲透壓＝2（[Na+]＋[K+])＋血糖/18＋BUN/2.8（mmol/L)
式中Na+、K+單位為mmol/L，血糖及BUN單位為mg/dl。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。由于BUN能自由通過細(xì)胞膜，不能構(gòu)成細(xì)胞外液的有效滲透壓，故多數(shù)作者主張?jiān)谟?jì)算時(shí)略去BUN，而計(jì)算血漿有效滲透壓，計(jì)算公式如下：
血漿有效滲透壓＝2（[Na+]＋[K+])＋血糖/18（mmol/L)
HONK患者血漿有效滲透壓高于320mmol/L。
7.其他 HONK患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，血球比積常升高，反映脫水和血液濃縮。不少患者尿常規(guī)、血及尿培養(yǎng)、胸透和心電圖可有改變。
五、診斷與鑒別診斷
HONK的診斷并不困難，關(guān)鍵問題在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)每一個(gè)神志障礙或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都應(yīng)把本病列入鑒別診斷范圍內(nèi)。如果在體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無(wú)明顯的深大呼吸，則更應(yīng)警惕本病發(fā)生的可能性。
關(guān)于HONK的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，國(guó)外有人提出以下標(biāo)準(zhǔn)：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl)；②有效滲透壓≥320mmol/L；③動(dòng)脈血?dú)鈾z查示pH≥7:30或血清[HCO3-]≥15mmol/L。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用，可作為我們?cè)\斷HONK的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。但值得注意的是HONK有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性。個(gè)別病例的高滲狀態(tài)主要是由于高血鈉，而不是高血糖造成的。因此尿酮體陽(yáng)性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HONK診斷的依據(jù)。但HONK患者無(wú)一例外地存在有明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應(yīng)考慮到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1)。
表53－1四種糖尿病急癥的鑒別診斷
| 項(xiàng) 目 | 酮癥酸中毒 | 高滲性非酮癥 高血糖昏迷 | 乳酸性酸中毒 | 低血糖昏迷 |
| 誘因 起病 癥狀 體征 呼吸 皮膚 腱反射 化驗(yàn) 尿糖 尿酮體 血糖 血Na+ CO2CP 血漿滲透壓 血乳酸 | 感染，中斷糖尿病治療、胰島素用量不足等 慢（2～3天) 厭食、惡心、嘔吐、口渴、多尿、昏睡等 深大，有酮味 干燥、失水 遲鈍 （+++) （＋)～（+++) 顯著升高 降低或正常 降低 正�；蛏陨� 稍升高 | 多為老年人，有限制飲水、失水、感染、攝入高糖或有升糖作用的藥物史 慢（數(shù)天) 神志運(yùn)動(dòng)障礙，躁動(dòng)、抽搐、癱瘓、幻覺等 多正常 干燥、失水 亢進(jìn)或消失 （+++)～（卌) （－)～（＋) 顯著升高，多高于33mmol/L 正常至顯著升高 正常或降低 顯著升高，＞350mmol/L 正常 | 多有心、肝、腎疾病，有感染、缺氧、飲酒或大量使用降糖靈史 較急 厭食、惡心、氣短、昏睡及伴隨疾病的癥狀 深大 失水 遲鈍 （－)～（＋) （－)～（＋) 正常或升高 降低或正常 降低 正常 顯著升高 | 多有使用過量降糖藥物，用藥后延遲進(jìn)食或過度體力活動(dòng)史 急（數(shù)小時(shí)) 饑餓、多汗、心悸、乏力、手抖、眩暈等 正常 蒼白、潮濕、多汗 亢進(jìn)，Babinski征可陽(yáng)性 （－)～（＋) （－) 顯著降低 正常 正常 正常 正常 |
六、治療
HONK的治療原則與DKA相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等等（表53－2)。
表53－2HONK的治療措施
| 一般處理：1．詢問病史、進(jìn)行體檢，注意血壓、體溫及神志情況 2．查血糖，血Na+、K+、Cl-、BUN、Cr、CO2CP、Ca2+、Mg2+、磷、WBC＋DC，尿常規(guī)，尿糖，尿酮體，胸透，ECG，必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀澳蚺囵B(yǎng) 3．放置胃管，如有嘔吐、腹脹、腸鳴音消失或大便潛血陽(yáng)性時(shí)抽取胃內(nèi)容物 4．神志不清或排尿不暢者放置導(dǎo)尿管，呼吸困難者給氧 5．有感染的征兆時(shí)給予抗生素 補(bǔ)液：1．總量6～10L，其中1/3于治療前4h輸入。方法示例如：第1～2h1L/h，第3～4h0.5L/h，以后20h0.5L/2h等 2．血Na+≤150mmol/L時(shí)或血漿滲透壓降至330mmol/L后用生理鹽水 3．血Na+＞150mmol/L、血壓不低時(shí)用半滲溶液 4．血壓低時(shí)用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml 5．血糖達(dá)14～17mmol/L時(shí)，用5％葡萄糖溶液 6．輔以胃腸道給溫開水 胰島素：1.治療開始時(shí)，RI 10～16u，iv，以后靜脈輸入RI 0.1u/(kg·h)(成人4～6u/h) 2.血糖降至14～17mmol/L時(shí)，RI減至0.05u/（kg·h)（成人量2～3u/h) 3.治療后2～4h如血糖下降不足每小時(shí)2mmol/L，RI應(yīng)加量 電解質(zhì)：1．血K+＞5mmol/L時(shí)，治療2～4h后補(bǔ)K+，血K+≤5mmol/L時(shí)可用15％KCl加入500ml液體中于2～3h內(nèi)輸入，輔以口服補(bǔ)鉀，24h可補(bǔ)KCl4～6g，注意ECG變化 2． 如血Mg2+低或抽搐時(shí)，25％MgSO4 0.05～0.1ml/kg，im 3． 如血Ca2+低或抽搐時(shí)，10％葡萄糖酸鈣10ml緩慢iv 4． 靜脈或口服補(bǔ)磷酸鉀緩沖液 病情觀察：1．每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，并記錄出入量1次 2．每小時(shí)測(cè)尿糖、尿酮體或末梢血血糖1次 3．每2～4h測(cè)靜脈血血糖、Na+、K+、BUN、CO2CP1次，并計(jì)算血漿滲透壓 其他：有血栓栓塞性并發(fā)癥的可能性者，可給予肝素5000u，ih，q8h |
（一)補(bǔ)液 積極的補(bǔ)液在HONK的治療中至關(guān)重要，往往對(duì)患者的預(yù)后起著決定性的影響。有人認(rèn)為，有的患者可單用補(bǔ)充液體及電解質(zhì)的方法得到滿意的療效，而在未充分補(bǔ)液即大量使用胰島素時(shí)，則可因血漿滲透壓急劇下降，液體返回細(xì)胞而導(dǎo)致休克的加重。
HONK患者失水多比DKA嚴(yán)重，失水量多在發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上�？紤]到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失，在HONK治療過程中，補(bǔ)液總量可多達(dá)6～10L，略高于估計(jì)的失液總量。為了及時(shí)糾正低血容量休克，補(bǔ)液總量的1/3應(yīng)于入院后4h內(nèi)輸入，其余的2/3則應(yīng)在入院后24h輸入。在靜脈輸液的同時(shí)，應(yīng)盡可能通過口服或胃管進(jìn)行胃腸道補(bǔ)水，此法有效而且簡(jiǎn)單和安全，可減少靜脈補(bǔ)液量，從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中，應(yīng)注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度并進(jìn)行肺部聽診，必要時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和紅細(xì)胞比積，用以指導(dǎo)補(bǔ)液。
對(duì)于靜脈輸液的種類，各醫(yī)療單位的主張不盡相同。一般主張，在治療開始，化驗(yàn)結(jié)果尚未回報(bào)時(shí)，在血壓低而且血Na+≤150mmol/L時(shí)，以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時(shí)，均應(yīng)使用等滲鹽液（308mmol/L)；在無(wú)明顯的低血壓而血Na+＞150mmol/L時(shí)，應(yīng)使用半滲溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L)或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L)；如患者血壓低，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg)時(shí)，可使用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml予以糾正，如同時(shí)又有高血Na+（Na+≥150mmol/L)時(shí)，則可同時(shí)使用全血（或血漿)及半滲溶液，有人甚至主張全血（或血漿)與5％葡萄糖溶液聯(lián)合使用；在治療過程中，當(dāng)血糖下降至14mmol/L（250mg/dl)，應(yīng)使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L)或5％葡萄糖生理鹽水（586mmol/L)，以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。
（二)胰島素 HONK患者一般對(duì)胰島素比DKA敏感，在治療中對(duì)胰島素需要量相對(duì)較少。有人主張?jiān)谥委煹那?L輸液中不用胰島素，有人主張采用皮下或肌內(nèi)注射正規(guī)胰島素（RI)。我們根據(jù)自已的體會(huì)，傾向于治療一開始，即采用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活，不受吸收能力的影響，血糖下降平穩(wěn)，副作用較小。
HONK治療過程中，應(yīng)一律使用RI，開始可用RI 10～16u一次靜脈注射作為基礎(chǔ)量，以后按0.1u/（kg·h)持續(xù)靜脈滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.m.52667788.cn5mmol/（L·h)（60～100mg/dl·h)的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”為宜。在治療的前12h，最好每2h測(cè)血糖1次，如前4h中每小時(shí)的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl)，應(yīng)將胰島素量增加50～100％。在治療過程中，當(dāng)血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)時(shí)，在改用5％葡萄糖溶液的同時(shí)，應(yīng)將RI減為0.05u/(kg·h)，常用量2～3u/h靜脈滴注或3～4u/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過一段時(shí)間的穩(wěn)定后，可進(jìn)一步改為每日數(shù)次RI肌內(nèi)或皮下注射，最后逐步恢復(fù)為HONK發(fā)病前的治療。
（三)糾正電解質(zhì)紊亂 HONK患者常有明顯的Na+及K+的丟失。Ca2+、Mg2+和磷也可有不同程度的丟失。Na+丟失可通過補(bǔ)充含NaCl的液體而得到糾正，故糾正電解質(zhì)紊亂主要補(bǔ)K+。國(guó)外有主張用K+的醋酸或磷酸鹽（當(dāng)血磷不高時(shí))而不用KCl的，認(rèn)為后者可能加重高氯血癥，但國(guó)內(nèi)仍多用KCl。如最初血K+高于5mmol/L，應(yīng)在補(bǔ)液后2～4h開始補(bǔ)K+。最初血K+正�；蚪档驼�，則應(yīng)在治療開始時(shí)即行補(bǔ)鉀，一般用KCl 3g加入1000ml液體中于4～6h內(nèi)輸入，24h內(nèi)可給KCl 4～6g。病情允許時(shí)，應(yīng)盡量輔以口服補(bǔ)K+，如口服枸櫞酸鉀溶液，以減少靜脈補(bǔ)K+量。多數(shù)患者在搶救成功后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)K+1周。在靜脈輸K+過程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血K+及心電圖的改變，以防止高血K+或低血K+的發(fā)生。尿量過少時(shí)輸K+有導(dǎo)致危險(xiǎn)的高血K+的可能，因此，當(dāng)尿量少于50ml/h時(shí)靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時(shí)，可酌情補(bǔ)以葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。
（四)糾正酸中毒 輕度酸中毒�？呻S足量補(bǔ)液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液。當(dāng)CO2CP低于11mmol/L（25Vol/dl)時(shí)，可使用1.4％NaHCO3溶液200～400ml，4～6h后復(fù)查，如CO2CP已恢復(fù)到11～14mmol/L（25～30Vol/dl)或更高，則停止補(bǔ)堿。高滲NaHCO3可使血漿滲透壓升高，乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治療中不宜使用。
（五)其他措施 包括去除誘因、支持療法和嚴(yán)密的病情觀察。
七、預(yù)后
HONK病死率高，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告在50％左右，也有報(bào)道病死率為10％～17％者。年老及合并其他重要器官的嚴(yán)重疾病可能是病死率較高的重要原因。多數(shù)病人死于原有疾病或誘發(fā)疾病，其余的死于脫水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病。HONK患者死于治療過程中出現(xiàn)的腦水腫、肺水腫及心力衰竭者并不常見。隨著診治水平的提高，HONK的預(yù)后將大大改善。
（向紅丁)
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