口腔科學(xué):第九節(jié)　唇裂與腭裂(Cleft Lip and Cleft Palate)

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唇裂和腭裂是口腔頜面部常見的先天性畸形，發(fā)生率約為1:1000。正常的胎兒，在第五周以后開始由一些胚胎突起逐漸互相融合形成面部，如未能正常發(fā)育，便可發(fā)生畸形。其中包括唇裂和腭裂。引起的原因尚未完全明了，可能與營養(yǎng)、遺傳、感染、內(nèi)分泌等因素有關(guān)。唇裂和腭裂的…

唇裂和腭裂的主要表現(xiàn)為上唇或腭部裂開。根據(jù)裂隙的部位和裂開的程度可分為三度。一度唇裂僅為紅唇裂開，二度為裂隙超過紅唇但未達(dá)鼻底，三度為裂隙由紅唇至鼻底全部裂開，前二者又稱為不完全唇裂，最后者又稱為完全唇裂。腭裂也可分為三度：一度為軟腭裂；二度為軟硬腭裂；三度為完全腭裂（包括牙槽突都裂開)。唇裂和腭裂可以單獨發(fā)生或同時發(fā)生；兩者又均可分為單側(cè)性和雙側(cè)性。唇、腭裂患兒因唇、腭部有裂隙畸形致影響吮乳、進(jìn)食或發(fā)音等功能。

一、唇裂

手術(shù)時機(jī)

一般認(rèn)為單側(cè)唇裂在六個月左右手術(shù)為宜，雙側(cè)唇裂則略推遲�；純哼m應(yīng)于手術(shù)的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。

手術(shù)的基本要求

唇裂修復(fù)手術(shù)的基本要求是盡量恢復(fù)唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側(cè)鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突m.52667788.cn/hushi/、唇紅緣呈弓背形（圖3－26)。上述解剖特點可作唇裂修復(fù)手術(shù)設(shè)計的依據(jù)。

1.3 點示唇紅緣的唇峰點

2 點示人中

1-4,3-5 示人中兩側(cè)的人中嵴

圖3－26 正常唇鼻部外形

唇裂修復(fù)的手術(shù)方法

唇裂修復(fù)手術(shù)的基本步驟為定點設(shè)計、切開和縫合。定點設(shè)計方法很多�，F(xiàn)僅介紹下三角瓣法。其步驟如下。

1．定點設(shè)計

先找出唇紅緣的點

在健側(cè)唇紅緣找出唇峰點D和人中最低點C，然后按CB=CD，定出B點。在患側(cè)唇紅緣最厚處定B′點（圖3-37①)。手術(shù)時最后將B、B′兩點對縫，即形成患側(cè)之唇峰點（圖3－39)。

圖3－37 唇裂修復(fù)術(shù)定點設(shè)計

測量兩個基本數(shù)據(jù)

自鼻翼根部至鼻小柱根部，分別測量正常鼻孔底部與患側(cè)鼻孔底部的寬度，得到兩者相差的數(shù)目為X。自健側(cè)鼻底中點至D點測出h，為正常唇高，亦即修復(fù)手術(shù)后應(yīng)恢復(fù)的上唇高度（圖3－27②③)。

定出其他各點，劃線

在患側(cè)鼻底裂隙兩側(cè)分別定點A、A′。使AA′等于兩鼻孔底部寬度的相差數(shù)X，使AA′兩點相縫合后，兩側(cè)鼻孔等大。連接AB。以正常唇高h(yuǎn)減去AB而得y，此為患側(cè)需增加的唇高。于B點，作BE大約=y并與下唇唇紅緣近于平行。以A′作圓心AB作半徑，B′作圓心y(需增加的唇高)作半徑，分別作弧而交于B″（最好B′B″近于與唇紅緣垂直)。又以B′B″兩點分別作圓心，以BE作半徑，作弧交于E′。連接A′B″、B″E′及E′B′各線（注意不要劃出B′B″線，此處不作切口)。校正各點后，以皮下針頭蘸美藍(lán)刺入皮內(nèi)，劃出線，以碘酒固定（圖3－37④⑤)。

2．切開、縫合

手術(shù)時要求細(xì)致、輕巧、減少創(chuàng)傷、切開準(zhǔn)確、縫合整齊。

切開時先用手指捏緊切口外側(cè)的上唇，以減少出血。依次按設(shè)計線切開AB、BE、A′B″、B″E′及E′B″。切開后，健側(cè)上唇即可下降，在BE處敞開形成三角形裂隙。將在患側(cè)形成之B″E′B′三角形組織瓣插入此裂隙之中（圖3－38)。AB線的創(chuàng)緣則與A′B″相對。依次分層縫合（圖3－39)。修整紅唇，根據(jù)情況采用嵌入或Z形對偶三角瓣法，以增加唇紅的豐滿度。鼻崎形者，一般主張推遲到13歲以后進(jìn)行根治性鼻畸形矯治術(shù)。


圖3－38 唇裂修復(fù)術(shù)的切口	圖3－39 唇裂修復(fù)術(shù)縫合后

完全唇裂之裂隙較寬，張力較大，需在前庭溝處切開，作潛行分離，以利組織就位縫合。

手術(shù)后處理

1．上唇部以鋼絲唇弓膠布減張固定2周，以預(yù)防傷口裂開及減輕瘢痕愈合。

2．小兒基礎(chǔ)麻醉清醒后，雙肘關(guān)節(jié)用夾板繃帶固定，以免搔抓傷口及減張唇弓。

3．唇部傷口以3％雙氧水及4％硼酸酒精輕輕擦拭，防止血痂覆蓋而影響傷口愈合。

4．傷口5天拆線。

二、腭裂

手術(shù)時機(jī)

腭裂修補手術(shù)的年齡，尚無統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為以2~6歲為宜，但應(yīng)根據(jù)患兒的發(fā)育健康狀況，手術(shù)的難易，手術(shù)方法等具體確定。過小的幼兒不易耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉；過晚手術(shù)不但影響頜骨發(fā)育，而且給語言訓(xùn)練帶來很大困難。術(shù)前應(yīng)注意全身情況的檢查，如有貧血、上呼吸道感染、中耳炎、扁桃腺炎等應(yīng)先治療，尤其有心臟畸形時，應(yīng)作�？茩z查和處理。

手術(shù)的基本要求

腭裂修補手術(shù)的目的在于恢復(fù)患者的正常解剖與生理功能，因此，手術(shù)應(yīng)達(dá)到的幾個基本要求即為關(guān)閉腭部裂隙、延長軟腭、縮小咽腔，修補后的軟腭應(yīng)能靈活運動，通過訓(xùn)練使語言功能明顯改善乃至完全達(dá)到正常。

腭裂修補的手術(shù)方法

腭裂修補的方法很多，現(xiàn)僅介紹腭裂根治手術(shù)。其方法和步驟如下：

切口設(shè)計：自尖牙至裂隙作斜切口，外緣切口距齦緣1－2mm，裂隙邊緣由前至后縱行剖開（圖3－40)。

1．剖開兩側(cè)裂隙邊緣，用尖刀片從硬腭裂隙邊緣刺入，由前向后剖開至懸雍垂頂端，刀尖刺入深度應(yīng)達(dá)到肌層（圖3－41)。


圖3－40 設(shè)計切口	圖3－41 剖開兩側(cè)裂隙邊緣

2．作松馳切口剝離粘骨膜瓣：用小圓刀沿兩側(cè)齒槽嵴在距齦緣2mm處，從上頜結(jié)節(jié)至尖牙處切開粘骨膜，再從尖牙向中線作斜切口，用分離器將粘骨膜一起剝起（圖3－42，43)，創(chuàng)面可用腎上腺素紗布止血。剝離至磨牙后區(qū)時，可見一凹陷，即腭大孔，應(yīng)注意勿傷及腭大神經(jīng)管束。


圖3－42 剝離粘膜骨膜瓣	圖3－43 掀起粘骨膜瓣

3．剝離鼻側(cè)粘膜，顯露腭腱膜：用彎分離器從切口邊緣插入鼻側(cè)粘膜與硬腭之間充分剝離（圖3－44)，便于拉攏粘膜縫合。然后剝離硬腭后緣，顯露腭腱膜。

4．剪斷腭腱膜：較腭肌肉在腭骨水平板后緣之附麗即腭腱膜。充分剝離，顯露腭骨水平板之后緣，用長彎剪沿后緣將腭腱膜全部剪斷，使腭粘膜瓣游離，便于向后內(nèi)拉攏，注意勿損傷腭大神經(jīng)及血管（圖3－45)。


圖3－44 剝離腭腱膜	圖3－45 剪斷腭腱膜

5．游離腭大神經(jīng)血管束：此神經(jīng)血管束從翼腭管下降由腭大孔穿出。用小骨鑿在腭大孔后緣鑿去足夠的骨質(zhì)（3－46，47)，m.52667788.cn/yaoshi/將其中的血管神經(jīng)束向后游離出，便于腭粘骨膜瓣向后向內(nèi)移位（圖3－48)。操作中勿損傷血管及神經(jīng)。


圖3－46 鑿除腭大孔后緣骨質(zhì)	圖3－47 腭大孔后緣骨質(zhì)已去除

圖3－48 腭粘骨膜瓣向后內(nèi)移位

6．板間劈刀：沿兩側(cè)腭部松弛切口向后切開，繞過上頜結(jié)節(jié)切至舌腭弓外側(cè)，切口只切至粘膜下，用分離器剝離翼內(nèi)外板間肌肉。將一中等大小骨鑿放在翼鉤外側(cè)，骨鑿方向從對側(cè)磨牙區(qū)進(jìn)入，先輕擊使鑿嵌入（圖3－49，50)，然后將骨鑿轉(zhuǎn)向垂直方向置于翼內(nèi)板與翼外板之間并鑿開，使翼內(nèi)板部分折裂（圖3－51)，再用寬骨膜剝離器向內(nèi)撬，使翼內(nèi)板及其附麗肌肉向內(nèi)推移，縮小咽腔，并使腭粘膜瓣充分松弛。翼內(nèi)板向內(nèi)推移后，翼內(nèi)外板之間空隙可用碘仿紗團(tuán)填撐（圖3－52)。板間劈開后咽腔則明顯縮�。▓D3－53，54)。


圖3－49 板間放置骨鑿	圖3－50 板間劈開

圖3－51 雙側(cè)板間已劈開	圖3－52 板間置碘仿團(tuán)

圖3－53 板間劈開前	圖3－54 板間劈開后

7．縫合：鼻側(cè)粘膜用絲線作間斷縫合，一般先從硬軟腭交界處縫向懸雍垂，縫合鼻側(cè)粘膜均在鼻側(cè)打結(jié)（圖3－55)。肌層縫合要牢靠，不留死腔（圖3－56)�？谇粋�(cè)粘膜作褥式縫合數(shù)針。縫后使創(chuàng)緣稍外翻，以增加接觸面。褥式縫合的縫線間再作間斷縫合以加固。