本文主要討論外科傷口感染的相關(guān)定義，外科感染的認(rèn)識(shí)及原則上的危險(xiǎn)因素，傷口感染的預(yù)防中的抗生素應(yīng)用，監(jiān)測(cè)過(guò)程對(duì)減少外科傷口感染的益處及特點(diǎn)。
1．定義（Definitions) 為了合理地討論傷口感染，有些名詞需要明確一下，雖然傷口流出白色膿液為明顯的感染，而這些傷口已閉合，并一其愈合，從外表上看無(wú)明顯感染，傷口的間接分類可以考慮為“潛在”或者“可能性感染”。清潔傷口的感染比率本來(lái)就很低，這些未明確的范圍（種類)可以包括傷口的明顯部位并無(wú)明顯感染或非感染，致感染比率研究時(shí)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。外科傷口感染的作用因素，包括原院內(nèi)流行病學(xué)，感染的控制，中心疾病的控制。外科傷口一詞以外科手術(shù)部位包括術(shù)后感染替代，即空腔器官、皮膚、軟組織、如腹膜及骨骼。
2．表淺切口外科手術(shù)部位感染（Superficial incisional surgicalsite infection)
（1)表面切口的膿性引流物。
（2)傷口內(nèi)流出物或軟組織的培養(yǎng)并獲得分離出來(lái)的微生物。
（3)傷口感染的癥狀或體征（疼痛、壓痛、局部腫脹、發(fā)紅或發(fā)熱)，表面切口開(kāi)放，傷口內(nèi)物培養(yǎng)陰性除外。m.52667788.cn/hushi/
（4)表淺切口外科手術(shù)部位感染的診斷。
3．深部切口外科手術(shù)部位感染（Deep incisional surgical siteinfection)
（1)來(lái)自于深部切口的膿性引流物，但不是來(lái)自于器官手術(shù)的腔隙。
（2)深部切口自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)生開(kāi)放，尤其是具以下體征時(shí)：發(fā)燒（＞38℃)局部疼痛、壓痛。切口培養(yǎng)陰性除外。
（3)再手術(shù)時(shí)，或進(jìn)行病理組織學(xué)或放射學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膿腫或其它的明顯感染，直接檢查。
（4)深部切口外科手術(shù)部位感染的診斷。
4．器官/腔隙外科手術(shù)部位感染（Organ/spacesurgical site infection)
（1)從器官/腔隙內(nèi)經(jīng)引流口的膿性引流物。
（2)從器官/間隙的組織或流出物培養(yǎng)分離出的微生物。
（3)器官/腔隙直接檢查、再手術(shù)期內(nèi)，或進(jìn)行病理組織，或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膿腫或其它明顯的感染。
（4)外科醫(yī)生對(duì)器官/腔隙手術(shù)部位感染的診斷。
5．傷口感染的可能性取決于手術(shù)中細(xì)菌污染的程度。
（1)清潔可選擇性，一期愈合，無(wú)急性炎癥反應(yīng)，正常入路，無(wú)常見(jiàn)體腔移生（胃腸、口咽、生殖泌尿道、膽道或支氣管、氣管)，不破壞無(wú)菌規(guī)則。
（2)清潔受污染 不可選擇性疾病，正常移生性身體空腔開(kāi)口管理，少量溢出，不守?zé)o菌規(guī)則。7天后再經(jīng)清潔切口手術(shù)，經(jīng)未受損傷皮膚探查陰性。
（3)污染急性非膿性炎癥反應(yīng)，主要是破壞了無(wú)菌技術(shù)規(guī)則，中空器官內(nèi)物溢出，滲出性損傷小于4小時(shí)，移植的慢性傷口裂開(kāi)。
（4)感染膿性或膿腫，引流污染，術(shù)前體腔穿孔（如胃、腸穿孔)，滲出性損傷大于4小時(shí)。
以上這些定義經(jīng)證實(shí)很實(shí)用，每類傷口之間區(qū)別分明，指導(dǎo)未沾染疾病的抗生素應(yīng)用，例如：乳房外科手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用有利，腹股溝疝修補(bǔ)不用抗生素，較小皮膚切除的損傷，不一定要應(yīng)用抗生素。
影響傷口感染的因素分二類：內(nèi)源性及外源性。內(nèi)源性與病人特性有關(guān)（即肥胖)不可改變的年齡；外源性手術(shù)過(guò)程的特性有關(guān)（即手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)度)。
1．內(nèi)源性因素（Endogenous factors)
（1)年齡很久以來(lái)，年齡被認(rèn)為可能對(duì)傷口感染有影響，也許是由于年齡越高，免疫力越下降的原故吧。1971年文獻(xiàn)報(bào)道了年齡、手術(shù)時(shí)期、傷口類型、細(xì)菌污染及病房類型是決定傷口感染的關(guān)鍵。研究表明，50歲以下清潔傷口感染率較低（2.7％)，50歲以上清潔傷口感染率較高（2.8％)。經(jīng)過(guò)1～50歲比率為0.7％，而有的研究報(bào)道，清潔傷口中年齡小于65歲病人感染率為3.4％，65歲以上為2.7％，不統(tǒng)一。
（2)糖尿病（Diabetes Mellitus) 糖尿病易致傷口感染率增加，延遲傷口愈合，很多研究表明其病理變化是傷口感染的明顯危險(xiǎn)因素。糖尿病人的清潔傷口感染率為10.7％，無(wú)糖尿病的清潔傷口感染率為1.8％。如胸部手術(shù)切口的糖尿病人與非糖尿病人胸部切口的比較分析，表現(xiàn)差異比率為2.6％。
（3)肥胖（Obesity) 肥胖雖然發(fā)現(xiàn)與傷口感染的關(guān)系并不相稱，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者傷口感染率為13.5％，但是否這種作用與其它疾病的獨(dú)立性和傷口感染如糖尿病有關(guān)聯(lián)還不清楚。在胸部手術(shù)切口研究中發(fā)現(xiàn)肥胖者的胸骨或縱隔傷口感染有關(guān)，與其它因素尚不明了。另外，有的作者取52例肥胖病人與非肥胖病人進(jìn)行隨機(jī)比較，有8例病人傷口發(fā)生感染。因此，肥胖患者對(duì)抗傷口感染的能力比較弱，這種現(xiàn)象常見(jiàn)于胸骨正中切口。
（4)惡性腫瘤（malignancy) 患惡性腫瘤伴隨感染，有時(shí)改變了免疫狀態(tài)，應(yīng)考慮到作為傷口感染的危險(xiǎn)因素之一。1981年，Ehrenkranz發(fā)現(xiàn)對(duì)596例病人研究中，有惡性腫瘤（1.7％)中10例清潔傷口感染，比率低于2.1％。而另有研究報(bào)道，對(duì)190例病人進(jìn)行結(jié)腸、直腸手術(shù)，惡性腫瘤患者的傷口感染率是17％，經(jīng)對(duì)照，非惡性腫瘤患者的傷口感染率為4.5％。
（5)遠(yuǎn)部位感染（Remote site infection) 遠(yuǎn)部位一般指體腔內(nèi)的感染，1976年，Edwards對(duì)1865例病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)部位感染與伴隨外科手術(shù)傷口感染之間的聯(lián)系。最具危險(xiǎn)性的包括醫(yī)療設(shè)備造成（如尿道管的感染)的感染對(duì)手術(shù)切口的威脅，有其它部位感染的，總的傷口感染發(fā)生率約16％，比無(wú)其它部位感染的傷口感染率大于6.1％。術(shù)前對(duì)其它部位感染的治療就能成功地減少傷口感染的危險(xiǎn)性。
（6)營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition)手術(shù)病人低蛋白血癥（血清蛋白＜6.3g/dL)傷口感染率為29％，而血清蛋白正常者約15％發(fā)生傷口感染。有的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)外科手術(shù)病人營(yíng)養(yǎng)不良的傷口感染率約為17％，營(yíng)養(yǎng)不良可致體重下降，血清蛋白過(guò)低，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降致傷口感染有關(guān)。
2．外源性因素
（1)吸煙（Cigarette Smoking) 胸外科手術(shù)后病人吸煙的有促進(jìn)傷口感染的發(fā)生。吸煙對(duì)傷口感染存在著間接或直接的作用，雖然發(fā)生率比較少，然而吸煙對(duì)傷口發(fā)生感染的危險(xiǎn)性應(yīng)引起注意，應(yīng)改掉手術(shù)前吸煙的不良習(xí)慣。
（2)術(shù)前住院時(shí)間（Length of preoperative hospitalization) 術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)與傷口感染有關(guān)，例如，住院0～1天，清潔傷口感染率為1.2％，住院超過(guò)二周的，傷口感染率為3.4％。術(shù)前住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)病人的傷口感染率越高。應(yīng)考慮到聯(lián)合致病因素，包括其它的醫(yī)療疾病。實(shí)際上，在1991年Garibaldie et al對(duì)1852例外科手術(shù)病人進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)術(shù)前的住院時(shí)間與傷口感染有關(guān)。在傷口感染的眾多因素中，構(gòu)成了切口感染的聯(lián)合致病因素之一，不僅是獨(dú)立的致感染因素。因此，到如今應(yīng)考慮到術(shù)前住院時(shí)間與傷口感染的聯(lián)系。
經(jīng)過(guò)23649例傷口的研究，Cruse及Foord發(fā)現(xiàn)在午夜和上午點(diǎn)之間做手術(shù)的患者，清潔傷口感染率大于3倍，達(dá)6.8％。相同時(shí)期內(nèi)，清潔受污染的傷口感染力成雙倍增加達(dá)到18.3％。
（3)手術(shù)時(shí)間（Length of opm.52667788.cn/shiti/eration)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與傷口感染的危險(xiǎn)性是成比例的，即手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，傷口感染的可能性越大。除超凈的手術(shù)間外，普通手術(shù)間內(nèi)的手術(shù)時(shí)，空氣中流動(dòng)的細(xì)菌隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而加重污染。手術(shù)成倍長(zhǎng)，粗暴手術(shù)，傷口的感染率增中�；颊叱掷m(xù)1小時(shí)或1小時(shí)以下手術(shù)的，傷口感染率為1.3％，持續(xù)3小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間者傷口感染率接近45。Garibaldieet al經(jīng)過(guò)病人研究分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間大于2小時(shí)的與更多的傷口發(fā)生感染有關(guān)。在嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)的基礎(chǔ)上，主要的感染源是來(lái)自于空間的細(xì)菌。手術(shù)持續(xù)大于2小時(shí)的傷口感染率為14％，而手術(shù)時(shí)間少于2小時(shí)以下者的傷口感染率為3.3％。
（4)手套破損（Glove Puncture)很顯然，手術(shù)時(shí)手套破損易致傷口感染。手術(shù)前手套玻損或手術(shù)中，尤其是胃腸道手術(shù)中手套被撕破，很容易致傷口感染。
（5)急癥手術(shù)（Emergeney Procedure)急癥手術(shù)易于致傷口感染。Gil-Egea etal經(jīng)過(guò)對(duì)4465例病人傷口研究中，急癥手術(shù)的有623例，而傷口感染率為5.1％，而3842例選擇性傷口感染率為2.9％，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后發(fā)生感染的越多，危險(xiǎn)性越大。
（6)腹部手術(shù)（abdominal operation)經(jīng)過(guò)大量數(shù)據(jù)分析，腹部的手術(shù)部位發(fā)現(xiàn)是傷口感染性最可能的預(yù)發(fā)因素，而有的研究報(bào)道反駁了這種可能性。腹部手術(shù)易于感染的原因在于手術(shù)中很容易被污染或弄臟。然而手術(shù)部位是一種感染的危險(xiǎn)因素完全被排除。此外，Garibaldie et al指出下腹部切口與傷口感染之間的聯(lián)系。
（7)空氣傳播的污染（Airborne Contamination)手術(shù)中空氣污染傷口在傷口感染的發(fā)病機(jī)理中起到一個(gè)明顯的作用。Whye et al對(duì)188例膽囊切除術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)離傷口被單上的細(xì)菌濃度，取決于空氣傳播的細(xì)菌量。從傷口的細(xì)菌計(jì)數(shù)及從接近于傷口被單的細(xì)菌計(jì)數(shù)量依空氣中細(xì)菌量皮膚菌叢而定。這些結(jié)果與關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)傷口中的細(xì)菌98％來(lái)源于空氣中，使用超清潔房間進(jìn)行手術(shù)，可降低關(guān)節(jié)手術(shù)感染率約25％。
3．傷口水平因素作用
（1)傷口分類傷口感染率與傷口的程度不同（即清潔傷口為1.5％的感染率，清潔受污染的傷口感染率為7.7％，已污染的傷口感染為15.2％，而臟的傷口感染率為40％)。傷口的清潔程度與感染發(fā)生比率呈相關(guān)性，污染越重的傷口，感染的比率越高。
（2)傷口污染（Wound Contamination)手術(shù)中培養(yǎng)表明，傷口的污染與以后的傷口感染有關(guān)。受污染的傷口的來(lái)源不同，感染病菌不一樣，如腸道手術(shù)，以腸道菌群如大腸桿菌，腸厭氧菌等。傷口發(fā)生不同的感染，應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行培養(yǎng)，可以明確感染灶的菌群及藥敏程度，以便進(jìn)行藥物治療。
（3)術(shù)前備皮（Preoperative Hair Removal)手術(shù)前，將要手術(shù)部位上的毛發(fā)剃除，也可減少手術(shù)后傷口感染。文獻(xiàn)報(bào)道用剃刀備皮后傷口的感染率為5.6％，使用脫毛劑脫毛的傷口感染率為0.6％，無(wú)毛部位手術(shù)后的傷口感染率為0.6％。此外，另有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮，第三天傷口感染率為：晚上剃毛的為8.8％，晚上進(jìn)行毛發(fā)修剪的為10％，早晨剃毛的為7.5％，而早晨修剪毛發(fā)的術(shù)后感染率為3.2％。早晨修剪毛發(fā)組與所有其它組之間的差別很明顯。通常情況下如果必須要除掉毛發(fā)的，最好在手術(shù)之前脫毛發(fā)。
（4)傷口灌洗（Wound irrigation)用抗生素溶液沖洗傷口有很長(zhǎng)的歷史，早在1930年就開(kāi)始用磺胺藥沖洗表面?zhèn)冢髞?lái)的研究證明了沖洗傷口的益處，尤其是清潔受污染或感染的手術(shù)。例如，經(jīng)研究證實(shí)，病人接受表面?zhèn)谟冒逼S青霉素處理的感染率為2.5％，而不用氨芐青霉素沖洗的傷口感染率為18.3％。未使用腸內(nèi)抗生素的沖洗傷口更有效。清潔傷口受污染及污染性手術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素更有效，除嚴(yán)重污染的傷口外，至少要可能性地預(yù)防性地使用抗生素比較好。清潔傷口的感染率本來(lái)就很低，無(wú)必要進(jìn)行表面用抗生素沖洗。
4．組織程度因素影響傷口感染的發(fā)病率 組織灌注（Tissue Perfusion)傷口的血液流灌量關(guān)系到傷口愈合中的幾個(gè)原因，兩個(gè)最重要的可能是氧（O2)及中性白細(xì)胞的傳送，這兩個(gè)要素是正常傷口愈合相互聯(lián)系的基礎(chǔ)。由于相鄰的組織灌注不良50～100μm，正常傷口內(nèi)的環(huán)境，氧分壓（PO2)0.665～1.33kPa，PCO2（二氧化碳分壓)6.67～8kPa，而血紅蛋白6.5～6.9。體外研究表明中性粒細(xì)胞殺傷力下降，傷口內(nèi)異物有害作用降低氧的張力，鄰近于異體的微環(huán)境PO2接近于0.00kPa。必須重視，在臨床上采用高壓氧進(jìn)行支持治療以幫助傷口徹底愈合。此外有嚴(yán)重閉塞性血管病患者，傷口不能愈合。
5．局部免疫反應(yīng)（Localimmune Response)角化細(xì)胞表明是一種免疫活性細(xì)胞，能夠產(chǎn)生并表達(dá)較廣泛的免疫反應(yīng)介質(zhì)，包括白細(xì)胞間的粘連分子—117.24，白細(xì)胞介素—16，腫瘤壞死因子—a6，1L—629、1L—87，及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子—a39。雖然還不太清楚這些反應(yīng)對(duì)細(xì)菌的作用，但有控制降低傷口膿毒病的可能。Frantzet al指出，胎兒傷口中的細(xì)菌誘發(fā)更多似成人膠原蛋白沉著，纖維組織形成及新的血管再生，這些發(fā)現(xiàn)，提出了正常人或未感染的成人傷口，在愈合中細(xì)菌作用或細(xì)菌的產(chǎn)物的問(wèn)題。
（1)抗生素（Antibiotics)在感染性的傷口中，這是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。文獻(xiàn)報(bào)道中重申預(yù)防性應(yīng)用抗生素在外科手術(shù)中是不必要的�？股氐膽�(yīng)用要以傷口的清潔度來(lái)施用，嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)，而傷口無(wú)污染的，不必要使用抗生素。作者在進(jìn)行多種激光手術(shù)中觀察，無(wú)合并感染的腫瘤，嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)的可不用抗生素，而僅給予支持治療，傷口能按一期修復(fù)完好。合并有感染的腫瘤，手術(shù)后，病人年齡大，或體質(zhì)弱的除支持治療外，還應(yīng)給予足量的抗生素治療7～10天。
（2)清潔傷口通常情況下，清潔傷口不要求預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。嚴(yán)重感染性手術(shù)除外，其中假體置換、中心靜脈系手術(shù)、心臟手術(shù)要求心肺旁路手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)，有發(fā)生術(shù)后感染的可能性，因而，對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2小時(shí))，術(shù)后給予抗生素治療。乳房手術(shù)，或疝修補(bǔ)術(shù)的常規(guī)抗生素預(yù)防性治療仍有爭(zhēng)議，而且不主張用抗生素，除非是手術(shù)嚴(yán)重污染。
（3)清潔受污染的傷口清潔受污染的傷口最好用抗生素預(yù)防。頭頸、非心胸、膽囊（管)，生殖泌尿系、有酸抑制，出血性潰瘍的胃、十二指腸手術(shù)，應(yīng)接受頭孢菌素（頭孢唑啉)治療，或術(shù)前培養(yǎng)以確定耐藥菌。結(jié)、直腸手術(shù)前頭一天應(yīng)給予口服抗生素，通常給予1g新霉素及紅霉素于1、2及下午11點(diǎn)口服。許多外科手術(shù)加用頭孢甲氧霉素（甲氧噻吩頭孢菌素)或給予對(duì)需氧菌和厭氧菌有作用非腸胃外用藥。闌尾切除術(shù)應(yīng)用頭孢甲氧霉素進(jìn)行處理。
（4)污染性傷口（Dirty wounds)了解病情、預(yù)測(cè)污染，如腹部外傷，術(shù)前應(yīng)接受抗生素治療。實(shí)際治療中，不但在術(shù)前用抗生素治療。而且在手術(shù)后的恢復(fù)期中常繼續(xù)使用抗生素治療。很明顯，污染包括在革蘭氏陰性需氧菌或厭氧菌，使用頭孢菌素或聯(lián)合用藥，如慶大霉素和林可霉素，對(duì)厭氧菌用甲硝唑（滅敵靈)。
誘導(dǎo)麻醉中給予抗生素藥不能很快，手術(shù)期間定時(shí)定量給予抗生素，限制在24小時(shí)之內(nèi)，避免大包圍似地使用預(yù)防性抗生素。
（5)預(yù)防/監(jiān)測(cè)（Prevention/surveillance)嚴(yán)密監(jiān)視并報(bào)告?zhèn)诟腥韭适墙档蛡诟腥韭首詈玫姆椒�。在文獻(xiàn)報(bào)道中，對(duì)傷口的研究分析發(fā)現(xiàn)，清潔傷口感染率從2.6％可減少到0.6％，后經(jīng)大量研究證實(shí)了這一結(jié)果。Condon et al對(duì)5年內(nèi)的病人進(jìn)行研究指出，清潔傷口感染率由3.5％下降到1％，Olson及Lee對(duì)10年之內(nèi)的每半年中總傷口感染率從1.8％到2.8％，明顯小于4.2％。其方法有：①術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)視傷口變化；②直接檢查傷口或根據(jù)病人體征詢問(wèn)了解術(shù)后傷口反應(yīng)；③傷口流出物很重要，應(yīng)觀察了解流出物的性質(zhì)；④門診病人要考慮到傷口是否合并感染，嚴(yán)防術(shù)后傷口感染的重要性與住院病人相同；⑤手術(shù)應(yīng)分類，按外科手術(shù)分類可以監(jiān)測(cè)手術(shù)是否發(fā)生感染的可能性；⑥區(qū)分傷口感染率的類型及標(biāo)準(zhǔn)；⑦估計(jì)外科手術(shù)特殊傷口感染率，編號(hào)記錄在案。傷口感染的原因眾多，必須嚴(yán)格控制，區(qū)分類型，并積極進(jìn)行預(yù)防處理。
