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臨床生物化學(xué):第六節(jié) 肝細(xì)胞損傷時(shí)的肝功能試驗(yàn)

一、肝細(xì)胞損傷時(shí)的肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)(表10-18)表10-18肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖、脂類代謝變化的檢測(cè)指標(biāo)類別檢 測(cè) 指 標(biāo)臨 床 意 義蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白測(cè)定嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少A/G比值測(cè)定肝硬化時(shí)降低血清蛋白電泳測(cè)定急性肝炎:白蛋白、α2-球蛋白降低肝硬化…

一、肝細(xì)胞損傷時(shí)的肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)(表10-18)

表10-18肝細(xì)胞損傷時(shí)蛋白質(zhì)、糖、脂類代謝變化的檢測(cè)指標(biāo)

類別檢 測(cè) 指 標(biāo)臨 床 意 義
蛋白質(zhì)代謝血清總蛋白測(cè)定嚴(yán)重肝炎及肝硬化時(shí)減少
A/G比值測(cè)定肝硬化時(shí)降低
血清蛋白電泳測(cè)定急性肝炎白蛋白、α2-球蛋白降低
肝硬化:白蛋白及α2-球蛋白降低,γ-球蛋白增加
免疫球蛋白測(cè)定肝硬化時(shí)IgG、IgA、IgM增加
腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(CFT)靈敏地反映急性肝損傷
麝香草酚濁度試驗(yàn)(TTT)肝炎、肝硬化、肝癌時(shí)增高
甲胎蛋白(AFP)測(cè)定原發(fā)性肝細(xì)胞癌時(shí)顯著增高
癌胚抗原(CEA)測(cè)定轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)陽(yáng)性率高
血漿纖維蛋白原測(cè)定反映功能性肝細(xì)胞的多少
血及尿中氨基酸測(cè)定嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死時(shí)增高
血中尿素測(cè)定嚴(yán)重肝功能不全時(shí)降低
血氨測(cè)定嚴(yán)重肝損傷、肝硬化、肝昏迷時(shí)顯著增高
尿米倫(Millon)反應(yīng)重癥肝炎、肝硬化時(shí)陽(yáng)性(氨酸增加)
糖代謝血糖測(cè)定肝功能不全時(shí)血糖降低
靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)肝病時(shí)多呈異常耐糖曲線
半乳糖耐量試驗(yàn)肝細(xì)胞損傷時(shí)耐量降低
血中丙酮酸的測(cè)定肝昏迷時(shí)增加
血中乳酸的測(cè)定反映肝清除乳酸的能力
脂類代謝血清總膽固醇測(cè)定阻塞性黃疸時(shí)增高,嚴(yán)重肝損傷時(shí)降低
血清膽固醇酯測(cè)定肝細(xì)胞損傷時(shí)降低
膽固醇酯/總膽固醇比測(cè)定肝細(xì)胞損傷時(shí)降低
血清磷脂測(cè)定膽道阻塞時(shí)增高,肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)降低
血清甘油三酯測(cè)定脂肪肝及膽道阻塞時(shí)增高
α-脂蛋白測(cè)定重癥肝炎、阻塞性黃疸時(shí)減少
β-脂蛋白測(cè)定慢性脂肪肝及肝炎時(shí)增高
前β-脂蛋白測(cè)定急性脂肪肝及肝炎時(shí)增高

續(xù)表

類別檢 測(cè) 指 標(biāo)臨 床 意 義
高密度脂蛋白2(HDL2)膽管炎、Banti綜合征時(shí)增高,實(shí)質(zhì)性肝細(xì)胞損害時(shí)降低
低密度脂蛋白(LDL)肝硬化時(shí)呈低值
載脂蛋白A急性肝炎↓↓,阻塞性黃疸↓↓
載脂蛋白A急性肝炎↓↓,阻塞性黃疸↓↓
載脂蛋白B阻塞性黃疸↑
載脂蛋白C原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑
載脂蛋白C肝細(xì)胞癌↓↓,阻塞性黃疸↑
載脂蛋白E原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑↑,肝炎↑↑
載脂蛋白X肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化↑
血中膽汁酸(膽酸與鵝去氧膽酸)測(cè)定肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌時(shí)↑
卵磷脂膽固醇脂;D(zhuǎn)移酶(LCAT)反映肝合成酶蛋白能力

二、急性肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)

能引起急性肝細(xì)胞損傷的因素有感染(如病毒性肝炎)、中毒(藥物及化學(xué)毒物中毒)、乙醇等。反映肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)有:血清酶類的測(cè)定,血清鐵的測(cè)定,F(xiàn)抗原等。

(一)血清酶活性的測(cè)定

常用來(lái)反映肝細(xì)胞損傷以及判斷損傷程度的酶有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷氨酸脫氫酶(GLDH)、腺苷脫氨酶(ADA)、鳥嘌呤酶(GU)等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST,它們能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細(xì)胞損傷時(shí),以ALT為最敏感,而反映損傷程度時(shí)AST較為敏感。一般認(rèn)為AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中(ASTm),當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時(shí)ASTm釋放入血液循環(huán)中,AST/ALT>1。有人主張當(dāng)AST、ALT活性增高(達(dá)正常20倍)情況下,AST/ALT的比值不同類型的肝細(xì)胞損傷其比值不同。急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷時(shí)AST/ALT<1;重癥肝炎、乙醇性肝炎時(shí)AST/ALT>www.med126.com1;正常人血清AST/ALT比值平均為1.15;急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時(shí)比值降至0.56,至恢復(fù)期比值逐漸上升;肝硬化代償期AST/ALT比值為1.5-0.7,失代償期為1.8-0.7;肝癌時(shí)比值明顯上升,半數(shù)病例>3.0。

AST同工酶的測(cè)定有助于判斷肝損傷病變程度。AST同工酶包括細(xì)胞質(zhì)AST(ASTc)和線粒體AST(ASTm),當(dāng)肝細(xì)胞通透性增加時(shí)表現(xiàn)為ASTc的增高;當(dāng)肝細(xì)胞壞死或線粒體崩解時(shí),血清中ASTm明顯增高;慢性肝病時(shí)若發(fā)現(xiàn)有ASTm升高則提示有活動(dòng)性肝細(xì)胞損傷。

乳酸脫氫酶及其同工酶的測(cè)定亦可作為肝細(xì)胞損傷的診斷指標(biāo),急性肝炎時(shí)LDH同工酶譜的特點(diǎn)是LDH5增高,LDH1、LDH2降低。

酒精性肝炎有γ-GT增高,認(rèn)為酒精可造成肝細(xì)胞微粒體損傷,導(dǎo)致血清中γ-GT的活性增高。

(二)血清鐵測(cè)定

急性肝炎時(shí)血清鐵增高,一般認(rèn)為是由于肝細(xì)胞壞死而導(dǎo)致鐵從肝細(xì)胞中逸出,引起血清鐵增高。

(三)F抗原

F抗原又稱F蛋白,是一種主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)中的蛋白質(zhì)。正常人血清中F抗原水平很低(10ng/ml),肝細(xì)胞損傷時(shí)血清F抗原濃度升高,是一項(xiàng)較靈敏的細(xì)胞損傷的指標(biāo)。有報(bào)道F抗原在藥物引起的肝細(xì)胞損傷時(shí)反映靈敏,藥物損傷肝小葉中心的肝細(xì)胞,而這一區(qū)域F抗原濃度高。肝癌時(shí)F抗原亦升高。

三、慢性肝細(xì)胞損傷的檢驗(yàn)指標(biāo)

(一)慢性肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)指標(biāo)

γ-GT在反映慢性肝細(xì)胞損傷及其病變活動(dòng)時(shí)較轉(zhuǎn)氨酶敏感。γ-GT活性75%存在于肝細(xì)胞微粒體,當(dāng)慢性肝病有活動(dòng)性病變時(shí),誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常,如發(fā)現(xiàn)γ-GT活性持續(xù)升高,即提示肝炎慢性化;慢性肝炎即使ALT正常,如γ-GT持續(xù)不降,在排除膽道疾病情況下,提示病變?nèi)栽诨顒?dòng);慢性持續(xù)性肝炎(CPH)γ-GT輕度增高;慢性活動(dòng)性肝炎(CAH)γ-GT明顯增高;肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷,微粒體破壞時(shí),γ-GT合成減少,故重癥肝炎,晚期肝硬化時(shí)γ-GT反而降低。

此外,鳥氨酸氨甲;D(zhuǎn)移酶(OCT)、腺苷脫氨酶等的活性在慢性肝細(xì)胞損傷時(shí)可以增高,而卵磷酯膽固醇;D(zhuǎn)移酶(LCAT)、膽堿酯酶(ChE)活性則在慢性肝病時(shí)因酶合成減少而降低。

(二)慢性肝細(xì)胞損傷時(shí)血漿蛋白的變化

血漿白蛋白可反映肝臟合成功能,代表肝的儲(chǔ)備功能。此外前白蛋白(PA)及抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)亦能很好地反映肝臟的儲(chǔ)備能力,藉以判斷慢性肝細(xì)胞損傷的病變程度。γ-球蛋白增高的程度可評(píng)價(jià)慢性肝病的演變及預(yù)后,慢性持續(xù)性肝炎的γ-球蛋白正;蚧菊,慢性活動(dòng)性肝炎及早期肝硬化時(shí)γ-球蛋白呈輕、中度升高,若γ-球蛋白增高達(dá)40%時(shí)提示預(yù)后不佳。γ-球蛋白增高的機(jī)制是枯否細(xì)胞功能減退,不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì),后者刺激B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體IgG,以致γ-球蛋白增高。ICG排泄試驗(yàn)測(cè)15分鐘滯留率可用于篩選慢性職業(yè)中毒肝損傷、追蹤慢性肝病的恢復(fù)和急性肝病的慢性化過(guò)程。

四、肝纖維化的生化診斷

肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段,目前常規(guī)的肝功能試驗(yàn)無(wú)法診斷肝纖維化或早期肝硬化。因此肝纖維化的血清標(biāo)志物在臨床上有重要診斷價(jià)值。肝纖維化的實(shí)質(zhì)是細(xì)胞外間質(zhì)的結(jié)締組織增生,其成分主要是膠原蛋白,還有各種糖蛋白和蛋白多糖等。

肝組織中肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞約占78%,肝竇壁細(xì)胞約占6%-7%,由上述細(xì)胞合成和分泌的細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix)占肝的5%左右。在肝硬化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)成分較正常肝增加2-20倍。細(xì)胞外基質(zhì)成分中的膠原蛋白、有關(guān)的代謝酶、代謝產(chǎn)物等有的作為肝纖維化的標(biāo)志物,用于肝纖維化的診斷,現(xiàn)將有臨床應(yīng)用價(jià)值的肝纖維化標(biāo)志物列于表10-19。

表10-19 肝纖維化的診斷標(biāo)志

診斷標(biāo)志物來(lái)源或性質(zhì)臨床意義
㈠Ⅲ型膠原
⒈Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢP)纖維增生m.52667788.cn/jianyan/之前即出現(xiàn)增高,炎癥壞死時(shí)膠原降解亦增加,分子量45000,RIA法檢測(cè)與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān)
⒉Ⅲ型前膠原(PCⅢ)纖維型膠原,可由人胎皮中提取,用RIA法檢測(cè)與肝纖維化明顯相關(guān),慢活肝,肝硬化明顯增高
㈡Ⅳ型膠原可測(cè)其7S片段或羧基端片段為構(gòu)成基底膜主要成分與板層素有高度親和性,RIA法檢測(cè)肝纖維化肝硬化時(shí)顯著增高
㈢Ⅰ型膠原(CⅠ)及Ⅰ型前膠原肽(PIP)可由健康人皮膚提取CⅠ,用RIA法檢測(cè),Ⅰ型為纖維型膠原屬膜型膠原反映肝纖維化程度
㈣Ⅳ型膠原(CⅥ)屬膜型膠原慢活肝及肝硬化時(shí)顯著升高
㈤脯氨酰羥化酶(PH)為膠原合成關(guān)鍵酶,由亞單位構(gòu)成四聚體,可測(cè)其亞單位(酶聯(lián)法)主要反映肝纖維化的活動(dòng)性
㈥脯氨酸肽酶(PLD)為二肽酶,水解含脯氨酸,羥脯氨酸的二肽,膠原富含脯氨酸及羥脯氨酸與肝纖維化有關(guān)
㈦板層素(LN)LN又稱基膜粘連蛋白或?qū)诱陈?lián)蛋白,為基膜特有成分,肝纖維化時(shí)LN與Ⅳ型膠原結(jié)合形成內(nèi)皮基底膜,形成肝硬化慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化時(shí)血中LN顯著升高
㈧纖維連結(jié)素(FN)為一種糖蛋白,包括血漿FN及細(xì)胞FN,還可測(cè)FN受體(FNR)FNR與肝纖維化程度相關(guān)

五、肝癌的生化診斷

原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志見表10-20。

表10-20 原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志

診斷標(biāo)志來(lái)源和性質(zhì)臨床意義
甲胎蛋白(AFP)胎肝、卵黃囊、肝癌細(xì)胞,為癌胎兒性蛋白肝細(xì)胞癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時(shí)增高
AFP異質(zhì)體因AFP糖鏈不同,對(duì)凝集素親和力不同,而形成異質(zhì)體,原發(fā)性肝癌AFP異質(zhì)體上有較多巖藻糖與扁豆素(LCA)有較大親和力診斷原發(fā)性肝癌及鑒別原發(fā)性肝癌與胚胎性腫瘤,還可檢測(cè)小肝癌及AFP陰性的肝細(xì)胞癌
異常凝血酶原(DCP、γ-脫羧凝血酶原前體)肝臟合成的凝血酶原前體,因肝癌時(shí)喪失羧化酶基因表達(dá)而使上述前體不能羧化而形成異常凝血酶原診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌,與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌檢出率
γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶(γ-GT)在γ-GT中有三種同工酶(γ-GTⅠ,Ⅱ,Ⅲ)與腫瘤有關(guān),Ⅰ即γ-GTⅡ,肝癌時(shí)該酶基因脫抑制,導(dǎo)致富含唾液酸的γ-GT產(chǎn)生,電泳時(shí)即γ-GTⅡ增加診斷肝癌
巖藻糖苷酶(AFU)AFU屬溶酶體酸性水解酶類,參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的降解、代謝,腫瘤組織中巖藻糖轉(zhuǎn)換率增加,AFU活性增高原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)志,與AFP聯(lián)合檢測(cè)可提高肝癌檢出率

續(xù)表

診斷標(biāo)志來(lái)源和性質(zhì)臨床意義
α-抗胰蛋白酶(AAT)及其異質(zhì)體AAT存在于肝細(xì)胞中,其異質(zhì)體中LCA親合性AAT在肝癌時(shí)比例明顯升高AAT-LCA結(jié)合型與AFP聯(lián)合檢測(cè)有助于原發(fā)性肝癌診斷
5-核苷磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5-NPD-Ⅴ)5-NPD-Ⅴ在肝癌時(shí)出現(xiàn),為肝癌特異區(qū)帶可能有助于肝癌診斷

應(yīng)當(dāng)指出:上述肝癌診斷標(biāo)志雖具有一定的特異性、敏感性,但有的還難以鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。因此,進(jìn)行幾種肝癌診斷標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè),可以互補(bǔ)而提高原發(fā)性肝癌診斷的陽(yáng)性率,減少假陽(yáng)性及假陰性的發(fā)生,提高診斷的準(zhǔn)確性。

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