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臨床生物化學(xué):第五節(jié) 酸堿平衡紊亂典型病例檢驗(yàn)結(jié)果分析

病例一 代謝性酸中毒一位有10年糖尿病史的45歲男性,因昏迷狀態(tài)入院,體檢血壓12/5.3kPa,脈搏101次/min,呼吸28次/min。檢驗(yàn)結(jié)果:血球分析:MCV75fL、HCT0.65L/L,其他未見異常生化檢驗(yàn):血糖10.1mmol/l、β-羥丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmo…

病例一 代謝性酸中毒

一位有10年糖尿病史的45歲男性,因昏迷狀態(tài)入院,體檢血壓12/5.3kPa,脈搏101次/min,呼吸28次/min。檢驗(yàn)結(jié)果:

血球分析:MCV75fL、HCT0.65L/L,其他未見異常

生化檢驗(yàn):血糖10.1mmol/l、β-羥丁酸1.0mmol/L、尿素8.0mmol/L、K+5.0mmol/L、Na+160mmol/L、Cl-104mmol/L;pH7.136、PCO24.06kPa、PO29.91kPa、BE-18.0mmol/L、HCO3-9.9mmol/L、AG35mmol/L;尿:酮體(+++),糖(+++),酸性;腦脊液常規(guī)檢查未見異常。

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及有關(guān)臨床癥狀體征診斷為糖尿病昏迷和代謝性酸中毒。經(jīng)靜脈滴注等滲鹽水,以低滲鹽水灌胃,靜脈滴注胰島素等搶救措施,6小時(shí)后,病人呼吸平穩(wěn),神志清醒,重復(fù)上述檢驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)定,除血K+www.med126.com為3.4mmol/L偏低外,其它項(xiàng)目均接近正常,臨床以慎重地補(bǔ)鉀,并適當(dāng)減用胰島素繼續(xù)治療。數(shù)月后,病人病情得到控制。

病案分析

患者因患糖尿病所致脂代謝障礙,酮體大量堆積或酮血癥、酮尿癥,血中大量乙酰乙酸及β-羥丁酸經(jīng)血中HCO3-/H2CO3緩沖,使HCO3-減少致使HCO3-/H2CO3比值為<20/1,血pH<7.35(7.111)。機(jī)體通過(guò)肺加快呼吸,多排出緩沖酮體酸所產(chǎn)生的CO2,腎臟加快排出酮體酸鹽,增加HCO3-的重吸收,盡管如此,病人仍出現(xiàn)失代償型代謝性酸中毒,并因血糖未能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞而堆積于血中,形成細(xì)胞外液的高滲狀態(tài),引起細(xì)胞內(nèi)脫水尤以腦細(xì)胞脫水為重,外加PO2偏低,從而造成神經(jīng)癥狀乃致昏迷。經(jīng)搶救治療,補(bǔ)充液體(含低滲液)及胰島素,促使糖進(jìn)入細(xì)胞代謝,減少脂肪動(dòng)員,酮體產(chǎn)生減少,加上血、肺及腎的調(diào)節(jié)緩沖作用,使病人酸堿平衡紊亂得以恢復(fù)。

病例二 脫水

女性,62歲,因進(jìn)食即嘔吐m.52667788.cn/wsj/10天而入院。近20天尿少色深,明顯消瘦,臥床不起。體檢:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)差,精神恍惚,嗜睡,皮膚干燥松弛,眼窩深陷;呈重度脫水征。呼吸17次/min,血壓16/9.3kPa,診斷為幽門梗阻。檢驗(yàn)結(jié)果:

血球分析:MCV72fL、HCT0.56L/L,其余正常。

血液生化檢驗(yàn):血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L,K+3.61mmol/L、Na+158mmol/L、Cl-90mmol/L、pH7.50、PCO27.92kPa、PCO26.7kPa、BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L。

病案分析

患者系慢性十二指腸球部潰瘍所致的幽門梗阻。嘔吐未及一周,即出現(xiàn)嚴(yán)重的缺鹽性脫水和低血氨性堿中毒;颊呤怯拈T梗阻,頻繁嘔吐,丟失胃液并喪失胃酸,十二指腸液的HCO3-得不到中和即被吸收入血,使血中HCO3-量增加,造成代謝性堿中毒,又因血pH值高出正常范圍,因此可以診斷為失代償型代謝性堿中毒。由于長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食進(jìn)水,還有胃液的丟失,從而導(dǎo)致嚴(yán)重脫水。血滲量摩爾高于正常,呈高滲性脫水,進(jìn)一步使細(xì)胞脫水(MCV變小),尤其是腦細(xì)胞脫水,從而出現(xiàn)精神癥狀。

病例三 代謝性堿中毒

男性,46歲,因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛I功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致,手術(shù)中切除闌尾,并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后,又出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘;(yàn)檢查血pH7.54、PCO26.44kPa、BE+10.6mmol/L、HCO3-40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L,尿液pH呈酸性。診斷為低血鉀性酸中毒。經(jīng)補(bǔ)鉀、生理鹽水及多次補(bǔ)充新鮮血漿,癥狀明顯好轉(zhuǎn),再次檢驗(yàn):血pH7.44、PCO2為5.7kPa、BE+3.0HCO3-28mmol/LK+4.2mmol/L、Na+148mmol/L、Cl-105mmol/L。

病案分析

該病人因較長(zhǎng)時(shí)間減壓,胃腸液丟失,尤其是K+的丟失過(guò)多,腎小管分泌K+減少,即K+-Na+交換減弱,而H+-Na+交換占優(yōu)勢(shì),排H+過(guò)多,使血pH升高。同時(shí)又造成NaHCO3在血中增加,另外,該病人也有HCO3-的丟失,而K+的丟失更為嚴(yán)重,泌K+減少而泌H+增加,造成低血K+堿中毒,尿液呈酸性。胃腸減壓停止,由于K+的補(bǔ)充,使血K+得到補(bǔ)充,腎臟的K+-Na+交換和K+-Na+交換恢復(fù)到正常,從而使病人酸堿平衡恢復(fù)到正常狀態(tài),病情逐漸好轉(zhuǎn)。

病例四 呼吸性酸中毒

男性,65歲,因呼吸困難處于昏迷狀態(tài)入院。病人有30年抽煙史,有慢性支氣管炎,近五年病情逐漸加劇,實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為:血生化檢查,pH7.24、PCO28.6kPa、PO26.0kPa、BE+3.0mmol/L、HCO3-38mmol/L、AG18mmol/L、K+、Na+和Cl-分別為3.8、138和85mmol/L。血乳酸8.5mmol/L。腎功能正常,尿液偏堿性。

病案分析

病人因?yàn)槁灾夤苎,近月病情加重,呼吸困難,表現(xiàn)為通氣不足,O2進(jìn)量減少,CO2無(wú)法排出,積壓于體內(nèi),即PCO2升高。肺部疾患引起的血TCO2及PCO2升高,使血中CO2不斷擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞,導(dǎo)致CO2+H2O→H2CO3→HCO3-+H+,使H+升高進(jìn)行H+-Na+交換,消除CO2的同時(shí)腎小管回吸收的HCO3-增加,從而導(dǎo)致呼吸性酸中毒的血HCO3-增加。因?yàn)榇鷥斪饔,血HCO3-高于正常值,使血pH超出正常范圍。該病人因呼吸困難,PO2低,O2Sat降低,以及因缺氧使糖酵解加強(qiáng),血乳酸增多,因此還可能伴有代謝性酸中毒。

病例五呼吸性堿中毒

男性,56歲,因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快,出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象,臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液有關(guān)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果是:pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa、BE-1.2mmol/L、HCO3-23.3mmol/L,K+4.5mmol/L、Na+134mmol/L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L,尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍。

手術(shù)畢,經(jīng)輸液及維持能量需要,眼鎮(zhèn)痛藥,解除病人顧慮,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),呼吸功能正常,傷口達(dá)一期愈合,病人逐漸好轉(zhuǎn),血液酸平衡指標(biāo),幾乎都恢復(fù)正常。

病案分析

病人因呼吸過(guò)快,排出過(guò)多的CO2,使血中CO2減少。此時(shí)腎的代償性調(diào)節(jié)起重要作用。腎小管產(chǎn)生H+減少,H+-Na+交換減弱,HCO3-的回吸收減少而排出增多,腎保留較多的Cl-,以填充較少的HCO3-在陰離子平衡中的位置;氨排泌減少,尿酸度降低,代償結(jié)果使CO2保留于體內(nèi),血HCO3-相應(yīng)減少,使HCO3-/H2CO3-的比值盡量接近保持在20/1,使血pH值也接近正常。盡管如此,患者血pH值仍是7.51,表明其為失代償型代謝性堿中毒,血HCO3-降低屬繼發(fā)性的代償?shù)慕Y(jié)果。手術(shù)完畢,病人情緒穩(wěn)定,呼吸功能恢復(fù)到正常,有關(guān)血?dú)夥治鲋笜?biāo)已完全恢復(fù)正常。神志清楚,手腳麻木的感覺(jué)消失。

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