臨床肝移植:第五節(jié)　供肝的保存與評估

低溫是器官保存的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，一旦血液供應(yīng)停止，應(yīng)盡快使器官的溫度降至0-4℃，器官保存溫度也應(yīng)在這個(gè)范圍內(nèi)。冷灌注時(shí)，應(yīng)將器官內(nèi)的血液成分徹底沖洗干凈，并使保存液分布于整個(gè)器官。如果保存液不能灌注至整個(gè)器官或器官的毛細(xì)血管內(nèi)的血液成分不能灌洗干凈，可能會導(dǎo)致再灌注后器官血液循環(huán)不良和功能恢復(fù)障礙。

低溫對器官的保護(hù)作用在于其可以降低細(xì)胞的生物代謝，抑制分解代謝率。當(dāng)溫度每降低10℃時(shí)，細(xì)胞內(nèi)酶的活性可以減少一半左右，因此，當(dāng)器官溫度從正常（37℃)降至低溫（0℃)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)酶的活性可以降至正常的十分之一左右。

在缺血的情況下，由于氧供和各種代謝底物供應(yīng)的中止，氧化磷酸化作用和ATP合成迅速降低，無氧糖酵解使細(xì)胞內(nèi)乳酸積聚，ATP的缺乏和細(xì)胞m.52667788.cn/shiti/膜上Na⁺-K⁺泵活性的降低，以及細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓較細(xì)胞外液高，細(xì)胞存在著腫脹的趨勢，因此，有效地防止細(xì)胞腫脹是器官保存的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。另外，隨著保存時(shí)間的延長，器官對再灌注操作的敏感性增強(qiáng)，所以，一種好的器官保存液還必須含有適當(dāng)?shù)某煞址乐蛊鞴俚脑俟嘧⒉僮�。一般來說，器官保存液應(yīng)包括如下特征：①能夠抑制細(xì)胞腫脹；②含有適當(dāng)?shù)拇�謝抑制劑；③含有膜和結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定因子；④含有再灌注后恢復(fù)生物代謝所需要的基質(zhì)和協(xié)同因子。

目前最常用的器官保存液為Euro-Collins溶液和UW液（表5-1)。為了阻止肝細(xì)胞內(nèi)液的外滲，兩種保存液均依照了細(xì)胞內(nèi)液的高鉀、低鈉、低氯的離子濃度。Euro-Collins溶液內(nèi)加了高濃度的葡萄糖以防止細(xì)胞腫脹。Euro-Collins溶液的器官保存時(shí)間為8h左右。1987年Belzer首先介紹UW液，其內(nèi)加入乳糖內(nèi)脂和棉子糖是為了防止低溫引起的細(xì)胞腫脹。羥乙基淀粉可以提高溶液的滲透壓，別嘌呤醇和谷胱甘肽作為抗氧化劑以減輕肝細(xì)胞的缺血損傷。UW液的發(fā)明是近10年來肝臟保存技術(shù)的巨大進(jìn)步，它不但使肝臟保存時(shí)間明顯延長，還可使肝臟移植手術(shù)成為半擇期手術(shù)，同時(shí)使供肝的質(zhì)量明顯提高。

除了術(shù)前對供體作全面的臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查外，冰凍切片的檢查也至關(guān)重要。如果冰凍切片發(fā)現(xiàn)巨大泡狀脂肪浸潤和嚴(yán)重的肝細(xì)胞水腫，此供肝則不能用于移植。如輕度脂肪浸潤（<30%肝細(xì)胞受浸潤)和中度脂肪浸潤30%-60%肝細(xì)胞受浸潤)，術(shù)后多不會引起嚴(yán)重的不良后果^[15,16]。非特異性肝臟炎癥，小的非干酪性肉芽腫，輕度非特異性改變也不影響術(shù)后供肝的功能。小的局灶性結(jié)節(jié)增生應(yīng)在肝臟植入前加以切除。

在供肝植入前，一般都需要取供肝組織作病理檢查，這除了對供肝可能存在的疾病作出診斷外，還可以與術(shù)后的活檢組織作病理對照。在正常的情況下，光鏡下供肝不應(yīng)有異常的病理變化，但如局灶性門脈性纖維化、膽小管輕度增生和輕度脂肪變性等常見于正常個(gè)體的非特異性變化也可見于供肝。輕度門脈性纖維化常見于老年供體。

表5-1 各種保存液的成分