慢性病是一個(gè)多因素長(zhǎng)期影響的結(jié)果。由于工業(yè)化速度增快,造就了人類的文明,隨之而來(lái)的就是所謂的“現(xiàn)代文明病”(the diseasesof modernization)、或生活方式疾。╰he diseases of lifestyles),也即某些慢性非傳染性疾。╟hronic non-communicable diseases)。人類正經(jīng)歷著從傳染性疾病猖獗向慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變的過(guò)程。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)等各種因素的差異,有些國(guó)家和地區(qū)在本世紀(jì)30年代即已完成了這種轉(zhuǎn)變,慢性病已成為主要死因;有些國(guó)家和地區(qū)正處在轉(zhuǎn)變之中;還有些國(guó)家和地區(qū),傳染病仍是主要死因。雖然如此,但人類疾病譜由傳染病逐漸轉(zhuǎn)向慢性病,是當(dāng)代疾病發(fā)展的總趨勢(shì)。
有關(guān)慢性非傳染性疾病概念的看法尚不一致。比較共同的意見包括:①心腦血管疾病,如高血壓、冠心病、腦卒中;②惡性腫瘤;③代謝性異常,如糖尿病;④精神異常和精神;⑤遺傳性疾;⑥慢性職業(yè)。蝗矽肺、化學(xué)中毒等;⑦慢性氣管炎和肺氣腫;⑧其他。
(一)控制慢性病應(yīng)列為我國(guó)一項(xiàng)重要的戰(zhàn)略任務(wù)
在過(guò)去的100年里,發(fā)達(dá)國(guó)家里的慢性疾病,特別是心血管疾病已成為主要的衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)WHO估算,1990年全世界總死亡人數(shù)中,心血管病(CVD)占1/4,為死因的首位。其中發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡占其總死亡數(shù)的50%,發(fā)展中國(guó)家只占16%,但死于CVD的絕對(duì)數(shù)字卻高于發(fā)達(dá)國(guó)家。全球每年CVD死亡1200萬(wàn),發(fā)展中國(guó)家占78%。
1990年全世界癌癥患者約2000萬(wàn)人,新發(fā)病例900萬(wàn),因癌癥死亡510萬(wàn)。癌癥主要是老年病。隨著老齡人口的增加,腫瘤病例和死亡數(shù)還可能顯著增加。
估計(jì)全球成人血壓有21.3/12.7kPa及以上者占8%~18%。
其他慢性阻塞性肺病、代謝性疾病等的死亡亦很多。
我國(guó)以控制傳染病為主(第一次衛(wèi)生革命)的任務(wù)尚未完成,以控制慢性病為主的第二次衛(wèi)生革命提前到來(lái),所面臨的慢性病防制工作的任務(wù)是艱巨的、形勢(shì)是嚴(yán)峻的。1993年腫瘤死亡占21.75%,為第一位;腦血管病死亡占21.35%,為第二位;心臟疾病占14.72%,為第四位。在大城市心血管病和腫瘤的死亡占57.82%,也就是說(shuō)每死亡100個(gè)人中就有57或58個(gè)人死于“四病”(四病指腫瘤、高血壓、冠心病和腦卒中),有些城市就更加突出,上海每四個(gè)人中就有一個(gè)是死于腫瘤。1990年測(cè)算,我國(guó)腫瘤死亡132萬(wàn),心血管病86萬(wàn),腦血管病125萬(wàn)。
人口老齡化使得形勢(shì)更為嚴(yán)峻。外國(guó)老齡化進(jìn)程速度慢,而且是隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展到來(lái)的。我國(guó)老齡化速度快,而且經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)。我國(guó)多數(shù)城市已步入顯著老年型社會(huì),這將使我國(guó)疾病譜、死亡譜的變化更趨明顯。
WHO稱:“如果不采取緊急措施,非傳染病的大流行就不可避免。就中國(guó)而言,如果目前死亡率不變的話,那么到2000年一年將有1000萬(wàn)人死于這些病!
(二)慢性病致病因素及醫(yī)學(xué)新模式
1.多病因的觀點(diǎn)和醫(yī)學(xué)新模式 從病因?qū)W觀點(diǎn)系統(tǒng)地論述影響健康與疾病的各種因素,可對(duì)預(yù)防提供指導(dǎo)作用。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,影響健康的主要因素有:①環(huán)境因素:除了生物因素外,同時(shí)有物理、化學(xué)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素,亦即有自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境和心理環(huán)境的因素;②生活方式:包括營(yíng)養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣、嗜好(吸煙、飲酒等)、體育鍛煉、精神緊張等;③生物遺傳因素;④衛(wèi)生服務(wù):社會(huì)上醫(yī)療衛(wèi)生的設(shè)施和制度及其利用。這四個(gè)因素相互依存、相互影響,通過(guò)人口學(xué)特征、文化系統(tǒng)、人們的滿足感或精神狀態(tài)、生態(tài)平衡及自然資源互相聯(lián)系起來(lái)并保持平衡狀態(tài)。
預(yù)防這四種因素的不良作用已遠(yuǎn)非單純應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)方法所能解決,同時(shí)還必須注意致病的社會(huì)、心理等因素,因?yàn)槿祟惐旧砭哂姓w性和社會(huì)性的特點(diǎn),人體處于內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境各種因素相互聯(lián)系、相互作用的生態(tài)關(guān)系之中,人們對(duì)醫(yī)學(xué)與健康的思維日趨全方位和多層次。一方面,傳染病的防制理論與技術(shù)基本成熟,絕大多數(shù)傳染病都能得到控制;另一方面,新的傳染病又在出現(xiàn)(例如艾滋病)。世界上還有許多不發(fā)達(dá)的地區(qū),傳染病仍比較猖獗。一方面,慢性非傳染疾病的研究取得了重大進(jìn)展;另一方面,許多慢性非傳染性疾病又遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能得到控制(尤其是腫瘤和心血管疾病)。一方面,人類的壽命得到了大大的延長(zhǎng);另一方面,也相應(yīng)提出了生命質(zhì)量的高需求。因此,醫(yī)學(xué)模式自然由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)展為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。
隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,健康觀念也發(fā)生了相應(yīng)的改變,由消極地治療疾病保持健康,到積極地預(yù)防疾病促進(jìn)健康;健康的范圍也由個(gè)體健康擴(kuò)大到群體健康;健康的要求也由生理健康發(fā)展到心理健康;健康的內(nèi)涵已經(jīng)逐步由生物健康的領(lǐng)域擴(kuò)展到社會(huì)健康的領(lǐng)域。WHO憲章中對(duì)健康下的定義為:“健康不僅是沒(méi)有疾病或虛弱,而是要有一種健全的身心狀態(tài)和適應(yīng)能力。”這種健康觀顯然是建立在新的醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上的。醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué),特別是預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)揮了重大的影響。
2.不良的生活方式是慢性病最重要的致病因素 1993年WHO的專家們指出:“大約20年以后,發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家的死亡方式將大致相同,生活方式疾病將成為世界頭號(hào)殺手!
生活方式疾病是由不良習(xí)慣造成的,而且一種不良習(xí)慣對(duì)健康有著多種危害。比如,吸煙和不適當(dāng)?shù)娘嬍,不僅會(huì)導(dǎo)致患心臟病、中風(fēng)、高血壓,而且會(huì)增加結(jié)腸癌、胃癌的發(fā)生率。
盡管生活方式疾病還被認(rèn)為主要系西方發(fā)達(dá)國(guó)家的疾病,但目前從絕對(duì)人數(shù)來(lái)看,此類疾病的死亡在發(fā)展中國(guó)家比發(fā)達(dá)國(guó)家更高。在發(fā)達(dá)國(guó)家里,每年約有820萬(wàn)人死于心臟病、中風(fēng)、癌癥等生活方式疾病。而第三世界中,此類疾病的死亡人數(shù)大約為1170萬(wàn)/年。
死于生活方式疾病的人數(shù)現(xiàn)在占發(fā)展中國(guó)家總死亡人數(shù)的45%左右。然而,到2015年,預(yù)計(jì)將上升到60%。發(fā)達(dá)國(guó)家預(yù)計(jì)將達(dá)到75%。
(三)慢性病的預(yù)防策略及措施
⒈疾病的三級(jí)預(yù)防 疾病,不論其病因是否確定,在不給任何治療和干預(yù)的情況下,從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程稱為疾病的自然史(natural history of chisease)?蓪⒓膊〉淖匀皇反致缘胤譃榘l(fā)病前期、發(fā)病期和發(fā)病后期三個(gè)階段。
在發(fā)病前期,雖未發(fā)病,但已存在各種潛在的危害因子,如m.52667788.cn/wszg/血清膽固醇高是冠心。–HD)的危險(xiǎn)因子,吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因子,肥胖是糖尿病的危險(xiǎn)因子。發(fā)病前期也可包括某種病理生理的改變,如血管粥樣硬化等。在發(fā)病期,一般都有輕重不一的臨床表現(xiàn)。在發(fā)病后期,其結(jié)局可能是痊愈或死亡,也可能會(huì)留下后遺癥以至殘疾等。
在疾病自然史的每一個(gè)階段,都可以采取措施防止疾病的發(fā)生或惡化。因而預(yù)防工作也可以根據(jù)疾病的自然史相應(yīng)地分為三級(jí),第一級(jí)預(yù)防為病因預(yù)防;第二級(jí)預(yù)防為“三早”預(yù)防,即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;第三組預(yù)防為對(duì)癥治療、防止傷殘和加強(qiáng)康復(fù)工作。這就是疾病的三級(jí)預(yù)防。(圖9-1)
第一級(jí)預(yù)防也叫初級(jí)預(yù)防(primaryprevention)主要是針對(duì)致病因子(或危險(xiǎn)因素)采取的措施,也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施,其中包括自我保健和健康教育。自我保健即在發(fā)病前期就進(jìn)行干預(yù),以增強(qiáng)人的健康狀況,促進(jìn)健康。健康教育是以教育手段促使人們主動(dòng)采取有利于健康的行為,從而消除危險(xiǎn)因素,預(yù)防疾病,促進(jìn)健康。在致病因子或機(jī)制尚不明確或尚未出現(xiàn)之前,盡可能地保持健康體魄而采取的各種措施,是對(duì)健康的人和人群而言的,這又稱為“原始預(yù)防”或“原級(jí)預(yù)防”。在三級(jí)預(yù)防中,它應(yīng)是第一級(jí)預(yù)防的核心。第一級(jí)預(yù)防還包括保護(hù)和改善環(huán)境,旨在保證人們生產(chǎn)和生活區(qū)的空氣、水、土壤不受工業(yè)三廢——即廢氣、廢水、廢渣和生活三廢——即糞便、污水、垃圾,以及農(nóng)藥、化肥等的污染。
第二級(jí)預(yù)防(secondaryprevention)又稱“三早”預(yù)防,它是發(fā)病期所進(jìn)行的防止或減緩疾病發(fā)展的主要措施。為了保證“三早”的落實(shí),可采用普查、篩檢、定期健康檢查、高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查以及設(shè)立?崎T診等措施。
第三級(jí)預(yù)防(tertiaryprevention)主要為對(duì)癥治療,防止病情惡化,減少疾病的不良作用,防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,預(yù)防并發(fā)癥和傷殘;對(duì)已喪失勞動(dòng)力或殘廢者,通過(guò)康復(fù)治療,促進(jìn)其身心方面早日康復(fù),使其恢復(fù)勞動(dòng)力,病而不殘或殘而不廢,保存其創(chuàng)造精神價(jià)值和社會(huì)勞動(dòng)價(jià)值的能力。
圖9-1 疾病自然史和三級(jí)預(yù)防關(guān)系示意圖
仿Mausner J S和Kramer S.1985修改
2.慢性病預(yù)防對(duì)策 控制慢性病的增長(zhǎng)是人類跨世紀(jì)的英明戰(zhàn)略。令人欣慰的是,加強(qiáng)慢性病的預(yù)防是能取得成效的。1965~1975年,美國(guó)通過(guò)改善人們的生活方式等預(yù)防措施,使CHD下降了40%,腦血管病下降了50%。從1969~1978年,僅在35-74歲人群中,因心血管病死亡人數(shù)就減少了804359人。并且,從前瞻性流行病學(xué)研究中測(cè)算出:壯年時(shí)期因CHD死亡人數(shù)的2/3以及各種原因死亡人數(shù)的一半以上是可以預(yù)防的。芬蘭通過(guò)采取有效預(yù)防措施,從1972~1977年5年間,男性CHD死亡率下降了24%,女性下降了51%。我國(guó)在一級(jí)預(yù)防方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),首鋼工人,石景山區(qū)農(nóng)民、河北正定縣農(nóng)民、舟山漁民、漢中農(nóng)民等的社區(qū)CHD、腦卒中一級(jí)預(yù)防都取得了不同程度的效果,有的死亡率下降了約一半。北京北郊心血管病防治結(jié)果表明:在8萬(wàn)余社區(qū)人群中開展了11年防治,使腦卒中,心肌梗死發(fā)病率分別下降了51%和48%,死亡率分別下降了37%和72%。我國(guó)7個(gè)城市中,對(duì)高血壓、心臟病、糖尿病的預(yù)防工作,使腦血管病年發(fā)病率、死亡率分別下降了20%和18%。
1977年世界衛(wèi)生大會(huì)提出了“到2000年人人享有衛(wèi)生保。℉ealth for All by year 2000,HFA)的全球性號(hào)召,1978年又進(jìn)一步指出,開展初級(jí)衛(wèi)生保。╬rimary health care,PHC)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的主要途徑,并強(qiáng)調(diào)這不僅是2000年的目標(biāo),而且是永久性目標(biāo)!
(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo):堅(jiān)持改革,加強(qiáng)慢性病防治的機(jī)構(gòu)建設(shè);慢性病防治是一項(xiàng)巨大的社會(huì)系統(tǒng)工程,沒(méi)有行政領(lǐng)導(dǎo)的觀念更新和高度重視,沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu),沒(méi)有整個(gè)社會(huì)的積極參與,單靠衛(wèi)生部門少數(shù)醫(yī)務(wù)人員孤軍奮戰(zhàn),則控制慢性病只能是一種美好的空想。
(2)綜合衛(wèi)生的概念:綜合衛(wèi)生是WHO針對(duì)生活方式疾病的規(guī)劃,它是以這樣的概念為依據(jù)的,即應(yīng)共同防治由不健康生活方式的共同原因引起的疾病。這樣可以更為有效和更為經(jīng)濟(jì)。這是WHO1990年在赫爾辛基發(fā)起的,其思想基礎(chǔ)是:同一病因(即某種不健康的生活方式)造成的疾病不應(yīng)分別處理,而應(yīng)一起處理。WHO估計(jì),實(shí)施綜合規(guī)劃,提倡健康的生活方式,至少可以使死亡率降低一半,即每年可拯救數(shù)百萬(wàn)人的生命。
(3)加強(qiáng)慢性病病因的流行病學(xué)調(diào)查:尋找危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素,闡明確切病因和疾病形成模式,以明確預(yù)防什么和如何預(yù)防。
(4)改變和避免不良的生活方式和行為:建立良好的健康的生活方式和行為,從而達(dá)到預(yù)防慢性病,增進(jìn)健康的目的。不良的生活方式和行為主要包括吸煙、飲酒、不合理的膳食、鈉攝入過(guò)多、鉀攝入過(guò)低、精神緊張、坐著的生活方式、體力活動(dòng)少等等。其中最為重要的是吸煙和不合理的膳食。天津市控制慢性非傳染“四病”提出:“不吸煙,少吃鹽,合理膳食,適當(dāng)鍛煉”。
當(dāng)今世界已把吸煙同癌癥、艾滋病一起列為危害人類健康的三大敵人。WHO稱,吸煙是20世紀(jì)的瘟疫。20多年來(lái),吸煙人數(shù)增加了75%,而中國(guó)吸煙人數(shù)增加了一倍多。我國(guó)是一個(gè)吸煙的“超級(jí)大國(guó)”,現(xiàn)有3億煙民,而我國(guó)是最大的卷煙銷售市場(chǎng),1991年約占世界總量的1/3。1984年全國(guó)50萬(wàn)人吸煙情況抽樣調(diào)查表明:中國(guó)15歲及15歲以上人群的平均吸煙率為33.88%,其中男性為61.01%,女性為7.04%(天津市中年女性吸煙率約40%,1984)。被動(dòng)吸煙也相當(dāng)嚴(yán)重,約為39.7%。預(yù)測(cè)到2000年,男性吸煙率將上升至73%。尤其令人憂慮的是,青少年吸煙率日漸增高。男大學(xué)生吸煙率達(dá)47%。照此下去,到2025年,預(yù)計(jì)我國(guó)每年將有200萬(wàn)人因吸煙而過(guò)早死亡。
值得注意的是,吸煙率在發(fā)達(dá)國(guó)家正在迅速降低。例如美國(guó)、加拿大和瑞典的吸煙率每年以1.5個(gè)百分點(diǎn)的速度遞減,英國(guó)成年男性公民,10年里吸煙率由50%降至30%,而發(fā)展中國(guó)家的吸煙率每年卻遞增了2個(gè)百分點(diǎn),我國(guó)有些人群還超過(guò)了2個(gè)百分點(diǎn)。1989年我國(guó)煙草稅收達(dá)約240億,但同年因吸煙而造成的損失(不包括火災(zāi)及被動(dòng)吸煙)約270億。因此,控?zé)煿ぷ鲬?yīng)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃中去。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO專家委員會(huì)指出:“在很多國(guó)家,腦血管疾患、心血管疾患、惡性腫瘤、糖尿病、胃腸功能障礙、骨關(guān)節(jié)疾病等非傳染性疾病與膳食中動(dòng)物性食品過(guò)多,純糖多,復(fù)合碳水化合物少,膳食纖維少有關(guān)!
經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快,生活方式特別是膳食習(xí)慣西方化較快的國(guó)家,如亞洲的新加坡和非洲的毛里求斯,CHD死亡率在短短幾十年內(nèi)成倍增高。1948年新加坡心血管死亡只占總死亡的5%,約30年后則占到32%,到1987年,男性35~74歲的CHD標(biāo)化死亡率已達(dá)230/10萬(wàn),超過(guò)了美國(guó)。
根據(jù)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料,我國(guó)還不是動(dòng)物食品攝取過(guò)多的國(guó)家。目前我國(guó)既有營(yíng)養(yǎng)攝取不足的問(wèn)題,也有攝取過(guò)剩的問(wèn)題。結(jié)合我國(guó)特點(diǎn),在防治慢性病上應(yīng)采取以下措施。①平衡膳食觀點(diǎn):長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)人民以谷物為主食,其傳統(tǒng)膳食習(xí)慣有高復(fù)合碳水化合物,低脂肪、低膽固醇等特點(diǎn),對(duì)保持低的血清總膽固醇及低CHD發(fā)病率起著關(guān)鍵作用。然而,谷類比重過(guò)多也有問(wèn)題。由于谷類種子里的抗?fàn)I養(yǎng)性因素的影響,和很多發(fā)展中國(guó)家一樣,缺鐵性貧血、佝僂病、缺鋅的發(fā)病率都很高。此外,過(guò)剩的碳水化合物也可以轉(zhuǎn)化為脂肪,這可能是我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化癥發(fā)病率也較高的一個(gè)特殊原因。對(duì)于高碳水化合物膳食的人群來(lái)說(shuō),也是一種飲食習(xí)慣的問(wèn)題,需要改變這種習(xí)慣。另一方面,隨著我國(guó)對(duì)外開放和生活水平的逐漸提高,飲食習(xí)慣難免受西方影響。部分人盲目地接受已被認(rèn)為是不利于健康的膳食習(xí)慣,如過(guò)剩的總熱卡、過(guò)多的動(dòng)物脂肪及膽固醇含量高的食品和甜飲料等,因而膳食脂肪和膽固醇含量有增高趨勢(shì)。因此,在對(duì)貧困地區(qū)繼續(xù)改善營(yíng)養(yǎng)的同時(shí),還需及早引導(dǎo)一些生活水平較鎬及食品供應(yīng)較好的人群,合理改善膳食結(jié)構(gòu)。②在我國(guó),雖然也需要相當(dāng)重視食鹽過(guò)剩帶來(lái)的血液增量與高血壓、動(dòng)脈硬化的問(wèn)題。我國(guó)人平均勞動(dòng)強(qiáng)度還很大,出汗量很多,汗是排出鹽的一個(gè)重要途徑。然而,對(duì)一些地區(qū)的人群膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn),北京、天津和北方其他一些省市鈉鹽攝入量過(guò)高,每天達(dá)13~19g。顯然這是應(yīng)當(dāng)加以限制的。③我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家根據(jù)全國(guó)各地的調(diào)查,并參考國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),提出了一個(gè)膳食中各類食物的供給量(按一年計(jì)),即:糧食130kg,肉24kg,蔬菜120kg,薯類36kg,水果18kg,糖6kg,魚貝類12kg,食用油6kg,奶類18kg,蛋類12kg。保持上述比例,是我國(guó)人民防治慢性病的有效途徑之一。
(5)以健康教育為主導(dǎo)措施,以降低危險(xiǎn)因素為目標(biāo)的干預(yù)策略:這是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的一條低投入、高效益的戰(zhàn)略決策。
健康教育是一項(xiàng)通過(guò)傳播媒介來(lái)提高人們的健康知識(shí)水平和自我保健能力,并激勵(lì)人們采取有益于健康的行為和生活方式,避免危險(xiǎn)因素,進(jìn)而達(dá)到增進(jìn)健康的目標(biāo)的教育活動(dòng)。它強(qiáng)調(diào)的核心問(wèn)題是行為問(wèn)題。首要的問(wèn)題是把健康知識(shí)教給群眾。事實(shí)說(shuō)明,人們的健康知識(shí)越多,其健康意識(shí)也越濃,健康需求也越迫切和強(qiáng)烈。健康知識(shí)對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)人的健康問(wèn)題可以產(chǎn)生相當(dāng)大的力量,這種力量對(duì)于預(yù)防和控制疾病顯然是一種極為重要的衛(wèi)生資源和有力武器。天津市把控制慢性病的信息歸納為“不吸煙、少吃鹽、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)、合理膳食”四句話,并利用各種方式廣為傳播,開創(chuàng)了一項(xiàng)頗有成效的社會(huì)工程。
健康教育既重視健康知識(shí)的傳播,又強(qiáng)調(diào)行為的改變。健康知識(shí)的傳播是改變行為的基礎(chǔ)和前提,而改變不健康行為和培養(yǎng)建立有益于健康的行為,則是健康知識(shí)傳播的延伸和發(fā)展;把健康知識(shí)變成廣大群眾的自覺行動(dòng),則是健康教育的落腳點(diǎn)和追求的目標(biāo)。“行為干預(yù)”能否取得成功,關(guān)鍵在于健康知識(shí)傳播的針對(duì)性和可接受性,在于這種知識(shí)的“強(qiáng)化”與“刺激”的頻率和堅(jiān)持程度,而且也取決于家庭成員、親友、教師等能夠影響其行為改變的強(qiáng)化因素和社區(qū)的支持與行政干預(yù)的促成因素的作用。
健康教育已成為各國(guó)實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健這個(gè)戰(zhàn)略目標(biāo)的一個(gè)重要支柱,也是當(dāng)前許多國(guó)家正在設(shè)法擺脫難以承受的扶搖直上的醫(yī)藥費(fèi)巨額財(cái)政開支的一條有效出路。然而,人們也意識(shí)到,只有把健康教育同有力的政府承諾與支持,同中央和地方的立法和與環(huán)境保護(hù)相結(jié)合,并與衛(wèi)生工作的其他方面的建設(shè)同步發(fā)展,健康才能才能更富有生命力,這就是北美、澳大利亞和北歐等許多國(guó)家正在積極推進(jìn)的一種新的模式,即健康促進(jìn)。他們多年這樣做以來(lái),在預(yù)防和控制高血壓、CHD以及與生活方式密切相關(guān)的惡性腫瘤和在降低吸煙率,改變社會(huì)的吸煙行為等方面,都取得了令人鼓舞的成績(jī)。因此,不失時(shí)機(jī)地把健康教育朝著健康促進(jìn)的方向推進(jìn),將是我國(guó)衛(wèi)生工作的一大趨勢(shì)。
(6)從兒童抓起,強(qiáng)調(diào)對(duì)人的一生的連續(xù)不斷的健康管理:學(xué)校教育是在最理想的場(chǎng)所,進(jìn)行效益最高,時(shí)機(jī)最佳,最有積極意義的預(yù)防。
業(yè)已證明,CHD、腦卒中和惡性腫瘤等疾病的某種病理變化和危險(xiǎn)因素起于生命早期,我國(guó)有的調(diào)查發(fā)現(xiàn):3~6歲兒童有33%血脂過(guò)高(主要是高膽固醇),兒童偏食率很高,以喜食肉食,拒食蔬菜類為主;有的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查表明,幼兒動(dòng)物脂肪攝入過(guò)多,肥胖兒童的檢出率在大城市有不斷上升趨勢(shì)。吸煙率近年亦有增高趨勢(shì),兒童少年開始吸煙的年齡降低,吸煙率隨年級(jí)升高而升高,某市小學(xué)生吸煙率為2.99%,高中生即增至61.9%;許多學(xué)生平時(shí)缺乏體育鍛煉。美國(guó)衛(wèi)生總署1990年預(yù)防保健目標(biāo)中指出:只有通過(guò)貫穿于12年義務(wù)教育中的學(xué)校健康教育,才能最終改變美國(guó)人中早死的現(xiàn)象。
1978年澳大利亞阿德雷德市(Adclaide)在學(xué)校開始了一項(xiàng)10歲兒童改變生活方式的規(guī)劃,首先從每日加強(qiáng)體力活動(dòng)入手。該規(guī)劃使體力活動(dòng)能力有所改善,同時(shí)有社會(huì)心理方面的好處,而學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)并未下降。1985年澳大利亞針對(duì)教師的生活方式的教育規(guī)劃,不僅對(duì)教師有益,而且對(duì)學(xué)生規(guī)劃提供了極有價(jià)值的補(bǔ)充。學(xué)校模式的重要意義在于它能覆蓋整個(gè)人群,包括社會(huì)低層的人。該規(guī)劃事實(shí)上已經(jīng)收到了明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
(7)依靠城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng):在我國(guó),醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)已遍布城鄉(xiāng),城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)在防治疾病、保障人民健康上發(fā)揮了巨大作用。在慢性病防治中,無(wú)論是一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防還是三級(jí)預(yù)防都必須緊緊依靠三級(jí)網(wǎng),發(fā)揮其在健康教育、基線調(diào)查、干預(yù)措施的實(shí)施、信息管理、治療、康復(fù)等多方面的作用。
(8)社區(qū)預(yù)防和高危人群預(yù)防策略:社區(qū)預(yù)防是指對(duì)全體居民的預(yù)防;高危人群預(yù)防是對(duì)危險(xiǎn)性高的人員、家庭和集體作為特殊重點(diǎn)的預(yù)防。社區(qū)預(yù)防基于以下觀點(diǎn):現(xiàn)代公共衛(wèi)生規(guī)劃,特別是與和生活方式有關(guān)的疾病有關(guān)系的,必須得到社會(huì)的理解與支持,并且通過(guò)融合到當(dāng)前社會(huì)和衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)中去而受益,如上面提到的生活方式教育規(guī)劃整合到學(xué)校正式課程中,而在社區(qū)方法中,將進(jìn)一步擴(kuò)大到整個(gè)社會(huì)及組織中去。
社區(qū)干預(yù)的策略主要在于減少社區(qū)人群普遍存在的危險(xiǎn)因素。具有中等及以下危險(xiǎn)因素水平的人數(shù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于高危人群,因此只有在全人群或絕大部分人群中危險(xiǎn)因素得到控制,這個(gè)社區(qū)的患病人數(shù)才能大幅度下降。
從流行病學(xué)觀點(diǎn),社區(qū)模式的優(yōu)勢(shì)在于它在減少患病率方面要比強(qiáng)化的高危人群干預(yù)更為有效。從行為和社會(huì)學(xué)觀點(diǎn),社區(qū)模式的優(yōu)勢(shì)在于,危險(xiǎn)因素是常常地植根于人們生存的環(huán)境中。因此,在大人群要形成永久性的健康生活方式,只有在社區(qū)范圍內(nèi)改變不健康的生活方式,生活方式改變的社會(huì)過(guò)程才能形成。
(四)到“2000年人人享有衛(wèi)生保健”和“初級(jí)衛(wèi)生保健”
1.到2000年人人享有衛(wèi)生保健 人人享有衛(wèi)生保健并不意味著在2000年醫(yī)生和護(hù)士將對(duì)世界上所有的疾病都提供醫(yī)療照顧;也不意味著在2000年沒(méi)有人患病和殘廢。它意味著健康開始于家庭、學(xué)校和工廠,正是在人們生活和工作的地方獲得健康或失去健康。它確實(shí)意味著人們將利用比現(xiàn)在更好的方法預(yù)防疾病和減輕不可避免的疾病和殘廢造成的痛苦,以及有更好的方法成長(zhǎng)、生活和安樂(lè)地死亡;在人群中各種可利用的健康資源有一個(gè)均勻的分配;所有的個(gè)人和家庭都能得到可以接受并且能負(fù)擔(dān)得起的基本的衛(wèi)生保健;人們將認(rèn)識(shí)到他們本身有能力塑造他們的生活和其家庭的生活,不受不可避免的疾病造成的負(fù)擔(dān)的影響,以及明白疾病不是不可避免的。
2.初級(jí)衛(wèi)生保健的內(nèi)容初級(jí)衛(wèi)生保健原則上包括以下四方面內(nèi)容。
(1)促進(jìn)健康:保持良好的生活方式,加強(qiáng)自我保健能力,增強(qiáng)體質(zhì)和保持心理健康。
(2)m.52667788.cn/rencai/預(yù)防疾。涸诎l(fā)病前期采取綜合性預(yù)防措施,重視病因預(yù)防,防止發(fā)生疾病。
(3)治療疾。涸诎l(fā)病初期采取措施控制疾病繼續(xù)發(fā)展,早期診斷,及時(shí)治療。
(4)康復(fù):防止疾病并發(fā)癥和造成殘廢,盡速促使康復(fù)。
我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展總目標(biāo)是到2000年人民生活從溫飽達(dá)到小康。目前大城市已有1億人口達(dá)到小康生活水平,今后平均每年約有1億人口達(dá)此水平。但面臨的新問(wèn)題是向健康道路前進(jìn)還是向自身創(chuàng)造的危險(xiǎn)道路前進(jìn)。前車之鑒,發(fā)達(dá)國(guó)家與東歐等新發(fā)達(dá)起來(lái)的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)告訴我們,切勿重蹈它們的覆轍。不要死于“無(wú)知”。