一、自身耐受與自身免疫
機(jī)體對(duì)某種抗原的刺激不表現(xiàn)出免疫應(yīng)答的現(xiàn)象稱為免疫無應(yīng)答性（unresponsiveness)。這種狀態(tài)主要由兩種原因引起：一為機(jī)體的免疫系統(tǒng)異常，例如免疫缺陷�。ㄒ姷诙哒�)；二是特異性免疫不反應(yīng)，即免疫耐受性（immunetolerance)。免疫耐受產(chǎn)生的機(jī)制尚未完全明了，可能與抗原的性質(zhì)和劑量、www.med126.com免疫刺激的途徑和時(shí)相、以及機(jī)體的免疫狀態(tài)等多方面的因素有關(guān)（參見第七章)；所有不利于產(chǎn)生免疫應(yīng)答的條件均可能誘導(dǎo)免疫耐受。免疫耐受是一種重要的生理現(xiàn)象，不論是在基礎(chǔ)理論研究還是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐方面都具有重要的意義。例如可以用誘導(dǎo)免疫耐受的措施緩解變態(tài)反應(yīng)、抑制器官排斥反應(yīng)、治療自身免疫病等。
正常情況下，免疫系統(tǒng)對(duì)宿主自身的組織和細(xì)胞不產(chǎn)生免疫應(yīng)答，這種現(xiàn)象稱為自身免疫耐受（autoimmunetolerance)。自身耐受是維持機(jī)體免疫和諧的重要因素，其機(jī)制與胚胎期的免疫接觸有關(guān)。根據(jù)Burnet的克隆選擇學(xué)說，在胚胎期或新生期免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟時(shí)，抗原刺激不會(huì)引起免疫應(yīng)答，而只會(huì)引起相應(yīng)淋巴細(xì)胞克隆的永久性抑制，被抑制的細(xì)胞群稱為禁忌克隆。一般情況下，在胚胎期免疫系統(tǒng)能夠接觸到的抗原都是自身物質(zhì)；另一方面，也幾乎所有的可暴露性自身抗原都在胚胎期接觸過免疫系統(tǒng)，所以出生后免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原表現(xiàn)為天然耐受狀態(tài)。
當(dāng)某種原因使自身免疫耐受性削弱或破壞時(shí)，免疫系統(tǒng)就會(huì)對(duì)自身成分產(chǎn)生免疫應(yīng)答，這種現(xiàn)象稱為自身免疫（autoimmunity)。微弱的自身免疫并不引起機(jī)體的病理性損傷，在許多正常人血清中可發(fā)現(xiàn)多處微量的自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞。這種自身免疫現(xiàn)象隨著年齡遞增而愈加明顯，在70％以上的正常老年人血清中可查出自身抗體。這些低度的自身抗體能促進(jìn)體內(nèi)衰老殘疾細(xì)胞的清除，幫助吞噬細(xì)胞完成免疫自穩(wěn)效應(yīng)，以保持機(jī)體生命環(huán)境的穩(wěn)www.med126.com定。
二、自身免疫病的概念及特征
健康個(gè)體的正常免疫調(diào)節(jié)功能會(huì)將自身耐受和自身免疫協(xié)調(diào)在一個(gè)相輔相成的合理水平上。當(dāng)某種原因使自身免疫應(yīng)答過分強(qiáng)烈時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的自身組織器官損傷或功能障礙，這種病理狀態(tài)就稱為自身免疫病(autoimmunedisease,AID)。
自身免疫病有以下特點(diǎn)：
1．患者血液中可以檢出高滴度的自身抗體和（或)與自身免疫組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞。
2．患者組織器官的病理特征為免疫炎癥，并且損傷的范圍與自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞所針對(duì)的抗原分布相對(duì)應(yīng)。
3．用相同抗原在某些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中可復(fù)制出相似的疾病模型，并能通過自身抗體或相應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞使疾病在同系動(dòng)物間轉(zhuǎn)移。
上述三個(gè)特點(diǎn)是自身免疫的三個(gè)基本特征，也是確定自身免疫病的三個(gè)基本條件。除此之外，目前所認(rèn)識(shí)的自身免疫病往往還具有以下特點(diǎn)：
4．多數(shù)病因不明，常呈自發(fā)性或特發(fā)性，有些與病毒感染或服用某類藥物有關(guān)。
5．病程一般較長(zhǎng)，多呈反復(fù)發(fā)作和慢性行遷延的過程，病情的嚴(yán)重程度與自身免疫應(yīng)答呈平行有關(guān)系。
6．有遺傳傾向，但多非單一基因作用的結(jié)果；HLA基因在某些自身免疫病中有肯定的作用。
7．發(fā)病的性別和年齡傾向?yàn)榕远嘤谀行�，老年多于青少年�?/p>
8．多數(shù)患者血清中可查到抗核抗體。
9．易伴發(fā)于免疫缺陷病或惡性腫瘤。
三、自身免疫病的發(fā)病機(jī)制
許多自身免疫病的起始原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。但不論何種原因使機(jī)體產(chǎn)生了針對(duì)自身抗原和抗體或致敏淋巴細(xì)胞時(shí)，就可以通過各種途徑導(dǎo)致免疫炎癥，使機(jī)體發(fā)生組織損傷或功能異常，表現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。
1．隱蔽抗原釋放機(jī)體有些組織成分由于解剖位置的特殊性，正常情況下終生不與免疫系統(tǒng)接觸，稱為隱蔽抗原。例如眼晶狀體、葡萄膜和精子等都是隱蔽抗原。機(jī)體不能建立對(duì)這些組織的免疫耐受性。出生后由于感染或外傷等原因，隱蔽抗原釋放出來，與免疫系統(tǒng)接觸便能誘導(dǎo)相應(yīng)的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身免疫病發(fā)生。例如交感性眼炎等。
2．自身組織改變一些理化因素（例如X線照射或服用某些藥物)或生物學(xué)因素（例如受病毒感染)可直接引起組織抗原變性或改變細(xì)胞代謝過程的基因表達(dá)，從而改變自身抗原的性質(zhì)，誘導(dǎo)自身應(yīng)答，導(dǎo)致自身免疫病。例如自身免疫性溶血性貧血和特發(fā)性血小板減少性過敏性紫癜等。
3．共同抗原誘導(dǎo)某些外源性抗原（例如微生物)與人體某些組織有類似的抗原結(jié)構(gòu)，這些抗原進(jìn)入人體后誘發(fā)的免疫應(yīng)答可以針對(duì)相應(yīng)的組織發(fā)生反應(yīng)。例如A群β溶血性鏈球菌與人的心肌間質(zhì)或腎小球基底膜有共同抗原，所以在鏈球菌感染后容易發(fā)生風(fēng)濕性心臟病或腎小球腎炎。
但既然是共同抗原，為什么自身組織不引起免疫應(yīng)答，而外源性抗原會(huì)引起免疫應(yīng)答?這可用旁路激活途徑來解釋。在形成免疫耐受（例如自身耐受)時(shí)，T細(xì)胞形成耐受狀態(tài)的速度快，持續(xù)時(shí)間久；但B細(xì)胞產(chǎn)生免疫耐受慢，持續(xù)時(shí)間短；所以免疫耐受實(shí)際上經(jīng)常處于T細(xì)胞耐受而B細(xì)胞敏感的不同步狀態(tài)。但對(duì)TD－Ag，單獨(dú)B細(xì)胞敏感不足以引起免疫應(yīng)答。由于T細(xì)胞識(shí)別抗原的載體，而B細(xì)胞識(shí)別半抗原決定簇；所以當(dāng)共同的半抗原決定簇與另一載體（如病毒或藥物)結(jié)合時(shí)，即可誘發(fā)B細(xì)胞活化，導(dǎo)致自身免疫耐受的破壞。
4．先天易感性遺傳因素對(duì)自身免疫病的發(fā)生也起一定的作用。例如某些帶有特殊HLA抗原的人群容易發(fā)生自身免疫病。
5．多克隆B細(xì)胞活化有許多外源性或內(nèi)源性的B細(xì)胞活化劑（例如細(xì)菌脂多糖、淋巴因子、抗Ig抗體等)可以直接作用于B細(xì)胞，使多克隆B細(xì)胞活化，包括針對(duì)自身抗原的B細(xì)胞也活化，繞過了T細(xì)胞的控制而產(chǎn)生自身免疫應(yīng)答。
6．免疫調(diào)節(jié)失常正常情況下，免疫功能處在一個(gè)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的控制之下，當(dāng)調(diào)節(jié)作用失控或抑制細(xì)胞缺陷時(shí)，可以使禁忌克隆的細(xì)胞復(fù)活，重新獲得了對(duì)自身抗原的應(yīng)答能力，就有可能發(fā)生自身免疫性疾病。所以在免疫缺陷病或惡性腫瘤時(shí)易伴發(fā)自身免疫病。這種理論很容易解釋，但是很難得到證實(shí)。
人類自身免疫病的研究得益于一些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，最常用的是新西蘭黑小鼠(NZB)及其與新西蘭白小鼠(NZW)雜交的子代。NZB小鼠會(huì)自發(fā)地出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)失常和自身免疫病，疾病的表現(xiàn)與人類的系統(tǒng)性紅斑狼瘡非常相似。另外，還可在其他小鼠、大鼠、豚鼠及家兔等實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中人為地誘導(dǎo)制造出一些自身免疫病模型，例如實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊膜炎和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎等。
四、自身免疫病的分類
目前自身免疫病尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，可以按照不同方法來進(jìn)行分類。常用的方法有兩種：①按發(fā)病部位的解剖系統(tǒng)進(jìn)行分類，例如可分為結(jié)締組織病、消化系統(tǒng)病和內(nèi)分泌疾病等；②按病變組織的涉及范圍進(jìn)行分類，可分為器官特異性和非器官特異性兩大類（表25-1)。
表25-1 常見自身免疫病分類
| 類別 | 病名 | 自身抗原 |
| 非器官特異性 | ||
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 胞核成分（DNA,DNP,RNP,Sm) | |
| 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 變性IgG,類風(fēng)濕相關(guān)的核抗原 | |
| 干燥綜合征 | 細(xì)胞核（SS-A,SS-B),唾液腺管 | |
| 胞漿線粒體,微粒體,紅細(xì)胞,血小板 | ||
| 混合性結(jié)締組織病 | 細(xì)胞核（RNP) | |
| 器官特異性 | ||
| 喬本甲狀腺炎 | 甲狀腺球蛋白、微粒體 | |
| Graves病 | 甲狀腺細(xì)胞表面THS受體 | |
| Addison病 | 腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞 | |
| 幼年型糖尿病 | 胰島細(xì)胞 | |
| 萎縮性胃炎 | 胃壁細(xì)胞 | |
| 潰瘍性結(jié)腸炎 | 結(jié)腸上皮細(xì)胞 | |
| 原發(fā)性膽汁性肝硬化 | 膽小管細(xì)胞、線粒體 | |
| 重癥肌無力 | 乙酰膽堿受體 | |
| 自身免疫性溶血性貧血 | 紅細(xì)胞 | |
| 特發(fā)性血小板減少性紫癜 | 血小板 |
一般，器官特異性自身免疫病預(yù)后較好，而非器官特異性自身免疫病病變廣泛，預(yù)后不良。這處區(qū)分并不十分嚴(yán)格，因?yàn)樵谘鍣z查中�？沙霈F(xiàn)兩者之間有交叉重疊現(xiàn)象，如自身免疫性狀腺炎是屬于器官特異性自身免疫病，但患者血清中除可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體外，還可檢出抗胃粘膜抗體、抗核抗體和類風(fēng)濕因子等。
1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupserythematosus，SLE)是一種累及多器官、多系統(tǒng)的炎癥性結(jié)締組織病，多發(fā)于青年女性。其臨床癥狀比較復(fù)雜，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎損害、心血管病變（包括心包炎、心肌炎和脈管炎)、胸膜炎、精神癥狀、胃腸癥狀、貧血等；疾病常呈漸進(jìn)性，較難緩解。免疫學(xué)檢查可見IgG、IgA和IgM增高，尤以IgG顯著；血清中出現(xiàn)多種自身抗體（主要是抗核抗體系列)和免疫復(fù)合物，活動(dòng)期補(bǔ)體水平下降。
2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rhumatoidarthritis，RA)一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇越Y(jié)締組織炎癥，多發(fā)于青壯年，女性多于男性。本病的特征是關(guān)節(jié)及周圍組織呈對(duì)稱性、多發(fā)性損害，部分病例可有心、肺及血管受累。免疫學(xué)檢查可見血清及滑膜液中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rhiumatoidfactor，RF)，血清IgG、IgA和IgM水平升高。
