中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)各種病原體的侵犯有較強(qiáng)的抵抗力，但是腦和脊髓一旦受到感染則后果非常嚴(yán)重。如腦（脊)膜炎，通常由細(xì)菌或病毒感染引起。無(wú)菌性腦膜炎有時(shí)用來(lái)指病毒引起的腦膜炎癥，但也可由自身免疫反應(yīng)（如發(fā)生多發(fā)性硬化)、藥物副作用（如布洛芬)或骨髓腔注入化學(xué)物質(zhì)引起。腦炎是腦組織的炎癥，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反應(yīng)引起。膿腫是局限的感染，可在身體各部位形成，包括腦。
細(xì)菌和其他感染源可通過(guò)多種途徑感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)。可由血行感染或直接感染通過(guò)穿通性外傷、手術(shù)或鄰近組織感染蔓延入顱。
細(xì)菌性腦膜炎是由細(xì)菌引起的腦膜炎癥。
【病因】
80％的細(xì)菌性腦膜炎由以下三類細(xì)菌感染所致，即腦膜炎奈瑟菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球
菌。正常情況下這些細(xì)菌廣泛存在于外界環(huán)境中，并且可寄生在人體鼻和呼吸道內(nèi)而不產(chǎn)生危害。偶爾這些病原菌可在沒(méi)有明確誘因條件下感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦膜炎也可由頭顱穿通傷或自身免疫系統(tǒng)異常所致。細(xì)菌性腦膜炎較易發(fā)生在嗜酒、脾切除術(shù)后、慢性耳和鼻感染患者，以及肺炎球菌肺炎和鐮狀細(xì)胞貧血患者。
較少見(jiàn)的致腦膜炎細(xì)菌有埃希大腸桿菌（結(jié)腸和糞便中可發(fā)現(xiàn))和克雷白桿菌。這些細(xì)菌感染可發(fā)生在頭顱損傷、腦或脊髓手術(shù)后、廣泛的血液系統(tǒng)感染或醫(yī)源性感染基礎(chǔ)上。但免疫系統(tǒng)功能紊亂的患者更易感染。有腎衰竭和服用皮質(zhì)類固醇的患者較易發(fā)生利斯特細(xì)菌性腦膜炎。
腦膜炎較常見(jiàn)于1個(gè)月至2歲的嬰幼兒。除非有特殊的危險(xiǎn)因素，成人患腦膜炎的機(jī)率少得多。在密切接觸的人群中，如軍事訓(xùn)練營(yíng)，大學(xué)生宿舍，可出現(xiàn)腦膜炎雙球菌性腦膜炎的小流行。
【癥狀】
腦膜炎的主要早期癥狀有發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、咽喉痛、嘔吐，常伴發(fā)呼吸道疾患，頸項(xiàng)強(qiáng)直不一定有疼痛，但將頦部向下靠近胸部時(shí)，可引起疼痛或不能靠近。成人在24小時(shí)內(nèi)上述癥狀可發(fā)展到高峰，兒童可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。青少年和成人可表現(xiàn)為煩躁、意識(shí)模糊、嗜睡，發(fā)展到木僵、昏迷、甚至死亡。感染可引起腦組織水腫，阻礙血流，引起中風(fēng)樣癥狀。有些人有癇性發(fā)作。沃-弗（Waterhouse-Friderichsen)氏綜合征（由奈瑟菌引起的進(jìn)行性加重感染)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡心、嘔吐、內(nèi)出血、低血壓、休克甚至死亡。
兩歲以下的兒童患腦膜m.52667788.cn/rencai/炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、拒食、嘔吐、煩躁、抽搐、高聲哭叫，囟門緊張甚至凸出。腦脊液循環(huán)受阻可致顱腔擴(kuò)大（腦積水)。1歲以下的嬰兒腦膜炎不像青少年和成人，可以不出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。
【診斷】
由于細(xì)菌性腦膜炎死亡率較高，尤其是奈瑟菌腦膜炎可在幾小時(shí)內(nèi)引起死亡，因此必須給予高度重視。兩歲以上兒童出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、煩躁、嗜睡、拒食、嘔吐、抽搐、頸項(xiàng)強(qiáng)直應(yīng)考慮患本病的可能性。在檢查結(jié)果出來(lái)之前就應(yīng)給予抗生素治療。
腰椎穿刺
用一中空細(xì)針插入靠近脊髓末端的第3、4腰椎椎管，將腦脊液滴入試管，并將標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室檢查。
.gif)
.gif)
查體時(shí)應(yīng)特別注意異常皮疹（通常為紅色或紫色斑點(diǎn))、發(fā)紺、頸項(xiàng)強(qiáng)直和其他腦膜刺激征。一種體征是當(dāng)將患兒頭向胸部彎曲時(shí)，髖和膝不自主曲屈；另一種是當(dāng)患兒大腿屈曲時(shí)，醫(yī)生要伸直彎曲的膝關(guān)節(jié)有較大的抗力。
一旦臨床懷疑為腦膜炎，必須迅速判斷感染源是細(xì)菌、病毒或其他類型感染。根據(jù)不同的病因采取不同治療措施。
為明確診斷、判斷病原菌，可做腰椎穿刺。抽
取腦脊液，檢查其中的糖、蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、病原菌，并做培養(yǎng)，以便對(duì)不同的病原菌采用不同的抗生素進(jìn)行治療。
除腰穿外，還可進(jìn)行血、尿、嘔吐物、咽試紙培養(yǎng)，檢查皮膚膿液以幫助確診。
【治療】
應(yīng)立即靜脈輸入抗生素或皮質(zhì)類固醇控制炎癥，可采用能控制引起腦膜炎細(xì)菌的1種或多種抗生素聯(lián)用。1～2天后一旦檢測(cè)出特異性病原菌，可改換為相應(yīng)的特異性抗生素。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液。
醫(yī)生要仔細(xì)觀察顱內(nèi)感染的并發(fā)癥，細(xì)菌性腦膜炎（特別是奈瑟菌感染)可導(dǎo)致血壓降低，需要采取另外的治療措施。
【預(yù)后】
如細(xì)菌性腦膜炎得到及時(shí)治療，死亡率不到10％。但如果診治延誤，可造成不可逆的腦損害甚至死亡，特別是嬰兒和老人。大多數(shù)人可以完全康復(fù)。某些后遺癥，則需要終身治療。
【預(yù)防】
奈瑟菌腦膜炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防。疫苗接種主要用于流行區(qū)，可能暴露于致病菌的人群均可使用疫苗。家庭成員、醫(yī)護(hù)人員、與患者密切接觸的人員可用利福平，米諾四環(huán)素之類抗生素進(jìn)行預(yù)防。所有的兒童均應(yīng)常規(guī)接種流感嗜血桿菌B型疫苗，以預(yù)防兒童期最常見(jiàn)的腦膜炎（見(jiàn)第251節(jié))。
慢性腦膜炎是腦膜感染持續(xù)1個(gè)月以上者。
慢性腦膜炎經(jīng)常發(fā)生在免疫系統(tǒng)受到損害，如艾滋病、腫瘤和其他嚴(yán)重疾病患者，以及長(zhǎng)期使用化療藥物或強(qiáng)的松的患者。
【病因】
一些病原體可在大腦潛伏很長(zhǎng)時(shí)間，逐步產(chǎn)生癥狀引起損害。最常見(jiàn)的病原體有隱球菌、巨細(xì)胞病毒、艾滋病病毒、結(jié)核桿菌、梅毒、萊姆病菌。
某些非感染性疾病，如結(jié)節(jié)病及其他類型癌癥能刺激腦膜產(chǎn)生慢性腦膜炎，其中以白血病和淋巴瘤最為常見(jiàn)。一些藥物，如抗癌藥物、免疫抑制劑、非類固醇抗炎藥（如布洛芬)等也可引起慢性腦膜炎。
【癥狀】
慢性腦膜炎的癥狀類似于細(xì)菌性腦膜炎，但疾病的進(jìn)展更緩慢，通常經(jīng)過(guò)數(shù)周以上，常見(jiàn)的癥狀有低熱、頭痛、意識(shí)模糊、背部酸痛、肢體麻木無(wú)力、面癱等。
【診斷】
在排除使用抗生素后的不典型細(xì)菌性腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫后，根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷慢性腦膜炎�？勺鯟T、MRI、腰穿等檢查。腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)比正常高但低于細(xì)菌性腦膜炎，其分類以淋巴細(xì)胞為主，有時(shí)顯微鏡下可見(jiàn)病原菌，還可做腦脊液培養(yǎng)。此外，還需檢查腦脊液中的結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、真菌和病毒。
【治療】
非感染原因引起的慢性腦膜炎，如結(jié)節(jié)病常用強(qiáng)的松治療。感染引起的慢性腦膜炎根據(jù)其病因而有不同的治療方法。
由真菌引起的慢性腦膜炎可靜脈輸入抗真菌藥，最常用的有兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑。如仍不能控制感染，可用腰椎穿刺或通過(guò)奧馬耶（Ommaya)貯器（植入頭皮下通過(guò)細(xì)管將藥物泵入腦室的裝置)向腦脊液內(nèi)注射兩性霉素B。隱球菌性腦膜炎常需兩性霉素B與5-氟胞嘧啶聯(lián)用。
復(fù)發(fā)性皰疹性腦膜炎可選用阿昔洛韋，巨細(xì)胞病毒性腦膜炎可用更昔洛韋治療，大多數(shù)病毒性腦膜炎可自行好轉(zhuǎn)，不需要特殊治療。
腦炎是腦實(shí)質(zhì)的炎癥，常由病毒引起，稱為病毒性腦炎。腦脊髓炎是腦和脊髓的炎癥，也可由病毒引起。無(wú)菌性腦膜炎是腦膜的炎癥，通常由病毒引起。
很多病毒都可以引起腦和脊髓的感染，包括皰疹病毒和流行性腮腺炎病毒。有些可以引起流行，有的通過(guò)昆蟲傳播。
某些病毒并非原發(fā)感染腦和脊髓，但可損害免疫系統(tǒng)導(dǎo)致這些部位的炎癥。這種類型腦炎稱感染伴發(fā)性腦炎或感染后腦炎，往往伴隨麻疹、水痘、風(fēng)疹，多在病毒感染后5～10天發(fā)病，可造成神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害。
少數(shù)腦炎可在病毒感染后數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年發(fā)生，如亞急性硬化性全腦炎，是麻疹病毒感染后腦炎，通常發(fā)生在兒童。
【癥狀】
依其臨床癥狀輕重，病毒性腦炎可分為三類：輕度：有發(fā)熱和一般普通癥狀，缺乏特異性表現(xiàn)；中度：有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、乏力、頸項(xiàng)強(qiáng)直；重度：可有精神癥狀、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等。
某些類型腦炎有較特殊的臨床癥狀，如單純皰疹腦炎在病程早期可有反復(fù)發(fā)作性抽搐，腦脊液中除白細(xì)胞外還可見(jiàn)紅細(xì)胞。這些病毒感染也可引起顳葉水腫，MRI檢查可以早期診斷。只有在出現(xiàn)嚴(yán)重腦損害后，才能在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
【診斷】
首先醫(yī)生要鑒別病毒或無(wú)菌性腦膜炎與細(xì)菌性腦膜炎。腦炎可能和其他疾病引起的腦功能異常更相似。當(dāng)出現(xiàn)疑為腦炎的任何癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)盡力找出感染的病因�？赏ㄟ^(guò)腰椎穿刺檢查腦脊液。病毒性腦炎腦脊液中白細(xì)胞增高，但沒(méi)有細(xì)菌。病毒培養(yǎng)
較困難而且費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。
可作免疫試驗(yàn)來(lái)檢查病毒的抗體。即使用這種方法，鑒別出特殊抗體的機(jī)會(huì)也少于1/2。此外CT、MRI可排除顱內(nèi)膿腫、腦卒中或血腫、動(dòng)脈瘤、腫瘤等引起的癥狀。
【治療和預(yù)后】
雖然沒(méi)有癥狀的感染通常不需要治療，但對(duì)嚴(yán)重的感染，用抗病毒藥物有效。阿昔洛韋能有效地治療單純皰疹病毒，但對(duì)大多數(shù)其他病毒無(wú)效。
許多病毒性腦炎患者可完全恢復(fù)。存活與康復(fù)的機(jī)會(huì)很大程度上取決于病毒的類型。皰疹腦炎可引起嚴(yán)重的腦損害，但可用阿昔洛韋治療。為了保證更好的恢復(fù)，治療應(yīng)在進(jìn)入昏迷前盡早開(kāi)始。成人愈后較好，而兒童恢復(fù)則需要較長(zhǎng)時(shí)間，嬰兒可能遺留有不可逆損害。齊多夫定（AZT)可延緩由艾滋病引起的癡呆，阿糖胞苷或阿糖腺苷可治療進(jìn)行性多灶性白質(zhì)性腦病。但這些藥物都只能減緩感染的進(jìn)程。
腦膿腫是腦內(nèi)局部膿液積聚。
腦膿腫不常見(jiàn)。可由頭部其他部位感染直接擴(kuò)散而來(lái)，如耳源性、鼻源性、牙源性或血源性；也可由穿通性顱腦外傷所引起；還可由身體其他部位感染通過(guò)血循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)。
【癥狀】
臨床癥狀多種多樣，取決于膿腫發(fā)生的部位。常見(jiàn)癥狀有頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐、性格改變等及其他腦功能損害的癥狀。這些癥狀可能存在幾天或幾周。最初有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，但這些癥狀在身體產(chǎn)生抵抗力后消失。
【診斷】
CT或MRI檢查是最好的診斷方法，但顱內(nèi)腫瘤或腦卒中等可能出現(xiàn)與積膿相似的影像�？赡苄枰硗獾臋z查方法來(lái)排除腦腫瘤、腦卒中，并查明引起膿腫的病原體。必要時(shí)可做膿腫穿刺活檢。
【治療】
如果不用抗生素治療，腦膿腫常常是致死的。常選用青霉素、滅滴靈、新青霉素Ⅲ、頭孢菌素如頭孢唑肟鈉，療程4～6周，應(yīng)在用藥每?jī)芍芎髲?fù)查CT。若抗生素不能控制可手術(shù)引流膿腫。偶爾腦膿腫引起顱內(nèi)高壓或腦水腫，這種情況非常嚴(yán)重，可能引起永久性腦損害，應(yīng)積極治療�？墒褂闷べ|(zhì)類固醇和甘露醇，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。
硬膜下膿腫是膿液聚集在腦與腦周圍組織之間（硬膜下)，而不是在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。
硬膜下膿腫通常是鼻旁竇感染并發(fā)癥，但也可由耳源性感染引起，或頭腦外傷、手術(shù)、肺部感染所致。導(dǎo)致腦膿腫的病原菌均可導(dǎo)致硬膜下膿腫，兩者治療方法也相似。
臨床表現(xiàn)有頭痛、嗜睡、抽搐和其他腦部受損體征。癥狀可在幾天內(nèi)逐漸發(fā)展，若不治療可迅速發(fā)展，患者出現(xiàn)意識(shí)完全喪失甚至死亡。CT和MRI可確診硬膜下膿腫，但腰穿則沒(méi)有診斷價(jià)值，并且可能引起危險(xiǎn)。小孩可通過(guò)前囟穿刺抽取膿液，降低壓力和明確診斷。
在世界上一些地區(qū)，寄生蟲可以引起顱內(nèi)感染。西方國(guó)家最常見(jiàn)的是囊尾蚴病造成顱內(nèi)感染。進(jìn)食污染了囊尾蚴卵的食物，胃液孵化蟲卵成為蚴蟲。蚴蟲進(jìn)入血液流向全身各部位也包括大腦，幼蟲發(fā)育成包囊導(dǎo)致頭痛和抽搐。蚴蟲裂解致炎性免疫反應(yīng)，可造成水腫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
血吸蟲病是一種寄生蟲感染，可以引起抽搐和神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致顱內(nèi)高www.med126.com壓。包蟲病可在顱內(nèi)造成巨大囊腫而致各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和抽搐。多頭蚴病可阻礙腦脊液循環(huán)而導(dǎo)致腦積水。上述幾種蠕蟲感染可用藥物治療（如吡喹酮和阿苯達(dá)唑)，或外科手術(shù)切除。
