心臟有四個(gè)腔室，兩個(gè)小的在上方(心房)，另兩個(gè)大的在下方(心室)。每個(gè)心室都有一個(gè)單向流入瓣膜和一個(gè)單向流出瓣膜。三尖瓣從心房向心室開放，而肺動(dòng)脈瓣從心室向肺動(dòng)脈開放。從左房開放進(jìn)入左室的是二尖瓣，而主動(dòng)脈瓣的開放是從左室到主動(dòng)脈。心臟的各個(gè)瓣膜可以由于瓣膜漏(瓣膜回流)或瓣膜開放不全(瓣膜狹窄)而導(dǎo)致其功能障礙。上述的每一種問題都將嚴(yán)重干擾心臟的泵血能力。有時(shí)同一瓣膜可以同時(shí)存在兩種病變。
二尖瓣回流(關(guān)閉不全)指在每一次心室收縮時(shí)皆有部分血液從左心室返流入左心房。
當(dāng)左心室收縮泵血時(shí)(血流從左心室流入主動(dòng)脈)，部分血液返流入左心房，從而增加了左房的血容量和壓力；隨后依次增加從肺到心臟的血管壓力，導(dǎo)致肺內(nèi)液體潴留(瘀血)。
風(fēng)濕熱是導(dǎo)致二尖瓣回流的最常見原因。但目前在醫(yī)療條件較好的城市中，風(fēng)濕熱已少見。如在北美和西歐，抗生素大量用于對(duì)鏈球菌性咽喉炎的治療，預(yù)防了風(fēng)濕熱的發(fā)生。在這些國家和地區(qū)，風(fēng)濕熱只常見于老年人，這是因?yàn)樵谒麄兡贻p時(shí)代未能得到很好的抗生素治療。然而在醫(yī)療條件較差的國家，風(fēng)濕熱仍很常見，它們?nèi)匀皇嵌獍昊亓鞯某Ｒ娫颉?/p>
在北美和歐洲，引起二尖瓣回流的更常見原因是心肌梗死，這是因?yàn)樾募」Ｋ腊l(fā)作損傷了二尖瓣的支撐結(jié)構(gòu)。另一個(gè)常見病因是粘液瘤樣變性，此時(shí)瓣膜逐漸變得松弛。
了解瓣膜狹窄與回流
心臟瓣膜可以由于開放受限(狹窄)或滲漏(回流)而出現(xiàn)功能障礙。以下圖例描繪的是二尖瓣的狹窄和回流。當(dāng)然這些異常也可發(fā)生于心臟的其他瓣膜。
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【癥狀】
輕度的二尖瓣回流可沒有任何癥狀，此時(shí)唯有醫(yī)生借助于聽診器才能診斷。通過聽診器，可聽到由于血液返流產(chǎn)生的特征性雜音。
由于左室不得不泵出更多的血液來對(duì)血液的回流進(jìn)行補(bǔ)償，因此左室將逐漸長大以增加每一次搏動(dòng)的力量。長大的心室可以導(dǎo)致心悸，特別是當(dāng)患者左側(cè)臥位時(shí)，心悸的感覺更為明顯。
左房也傾向于長大，以容納從左室回流的血液。明顯長大的左房常發(fā)生極快且不規(guī)則的心律失常(心房顫動(dòng))，這將進(jìn)一步降低心臟的泵血功能。處于顫動(dòng)中的左房無有效的收縮，從而使淤滯的血液易于形成血栓。當(dāng)此血栓碎裂并隨血液通過心臟流向全身時(shí)，將造成小動(dòng)脈的梗塞，從而有可能導(dǎo)致腦卒中或其他損害。
嚴(yán)重的回流足以導(dǎo)致心衰發(fā)生，出現(xiàn)咳嗽、活動(dòng)時(shí)氣促和下肢水腫。
【診斷】
二尖瓣回流所產(chǎn)生的特征性雜音使醫(yī)生易于作出診斷。心電圖和X線胸片可顯示有左房和左室長大。而最有價(jià)值的診斷手段是超聲心動(dòng)圖，該項(xiàng)檢查能清晰地顯示出有病變的瓣膜并可以評(píng)價(jià)病變的嚴(yán)重程度。
【治療】
如果回流嚴(yán)重，最好在左室出現(xiàn)不可逆損害以前就進(jìn)行瓣膜修補(bǔ)(瓣膜成形術(shù))或瓣膜置換(使用機(jī)械瓣或生物瓣，后者源于豬的心臟瓣膜)。修補(bǔ)瓣膜的主要目的是減少血液的回流量，使患者能耐受出現(xiàn)的癥狀和防止心臟的進(jìn)一步損害。每一種置換瓣膜都有其優(yōu)缺點(diǎn)。盡管機(jī)械瓣通常都有效，但它容易導(dǎo)致血栓形成，故應(yīng)同時(shí)使用抗凝劑。豬瓣膜的工作狀態(tài)良好且不易產(chǎn)生血栓，但瓣膜壽命比機(jī)械瓣短是最大的遺憾。如果置換的瓣膜毀損，必須立即重新置換瓣膜。
心房顫動(dòng)也需要治m.52667788.cn/rencai/療。β阻滯劑、地高辛和異搏定能減慢心率并有助于心房顫動(dòng)的控制。
受損心臟瓣膜的表面易于罹患嚴(yán)重的感染(感染性心內(nèi)膜炎)。因此，在進(jìn)行牙科操作和外科手術(shù)以前，對(duì)于那些有瓣膜病變或置換了人工瓣膜的人必須給予抗生素，以預(yù)防感染的發(fā)生。
二尖瓣脫垂是指在心室收縮期間二尖瓣葉凸向心房，有時(shí)可有少量血液返流入左心房。
人群中大約2%～5%的個(gè)體存在有二尖瓣脫垂。它很少引起嚴(yán)重的心臟問題。
【癥狀和診斷】
大多數(shù)二尖瓣脫垂者沒有任何癥狀。對(duì)部分人所出現(xiàn)的癥狀尚不能單獨(dú)用本病來解釋。這些癥狀包括胸痛、心悸、頭痛、疲乏和頭暈等。在部分人，其站立時(shí)血壓低于正常；其他一些人可能會(huì)出現(xiàn)輕微的心律失常并引起心悸。
通過聽診器聞及的特征性的喀喇音是醫(yī)生診斷該病的證據(jù)。如果在心室收縮期間能聽到一個(gè)雜音，則認(rèn)為存在一定程度的血液回流。超聲心動(dòng)圖最有診斷價(jià)值，它能清楚地顯示病變瓣膜情況并能估價(jià)回流的嚴(yán)重程度。
【治療】
大多數(shù)人不需要治療。如果心跳太快，則可用β阻滯劑以減慢心率并緩解心悸和其他癥狀。
如果有血液回流存在，則在進(jìn)行治牙和外科手術(shù)前必須考慮使用抗生素。
二尖瓣狹窄是指二尖瓣開放受限，使血液從左心房流向左心室的阻力增加。
二尖瓣狹窄幾乎總是見于風(fēng)濕熱患者，這在當(dāng)今的北美和歐洲已很少見。因此，在這些國家和地區(qū)它們主要見于兒童時(shí)期患過風(fēng)濕熱的老年人。在世界的其他地區(qū)，風(fēng)濕熱仍很常見，導(dǎo)致成年人、青年人甚至小孩二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄由風(fēng)濕熱引起時(shí)，典型的特征是二尖瓣葉部分融合。
二尖瓣狹窄也可是先天性的，如果不進(jìn)行手術(shù)治療，出生即存在二尖瓣狹窄的嬰兒很少能活過2歲。粘液瘤(生長于左房的一種非癌性腫瘤)和血栓也可以阻礙血流通過二尖瓣，產(chǎn)生與二尖瓣狹窄一樣的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。
【癥狀和診斷】
如果二尖瓣狹窄嚴(yán)重，那么左心房及肺靜脈內(nèi)壓力將明顯升高，引起心衰和肺內(nèi)液體淤積(肺水腫)。女性患者如果懷孕，可能迅速發(fā)生心衰。心衰患者易于疲乏和氣促。最初，氣促主要發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間，以后甚至在休息狀態(tài)下也出現(xiàn)癥狀。有些人只有在高枕臥位或直立坐位時(shí)才能保證呼吸的通暢。面頰部出現(xiàn)紫紅膚色，常提示患有二尖瓣狹窄。肺靜脈壓力增高導(dǎo)致肺內(nèi)靜脈或毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致輕微或大量出血。左心房增大常導(dǎo)致心房顫動(dòng)。
當(dāng)血流從左心房通過狹窄的心瓣膜時(shí)，醫(yī)生用聽診器可聽到有特征的心臟雜音。不像正常瓣膜那樣無聲地開放，二尖瓣狹窄瓣膜開放時(shí)常產(chǎn)生一個(gè)明顯的雜音。確診要靠心電圖、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查。有時(shí)需作心導(dǎo)管檢查明確阻塞的程度和特征。
【預(yù)防和治療】
預(yù)防風(fēng)濕熱就可以預(yù)防二尖瓣狹窄。風(fēng)濕熱是一種兒童時(shí)期罹患的疾病，有時(shí)出現(xiàn)在未予以積極治療的鏈球菌性咽喉炎之后。
β阻滯劑、地高辛和異搏定能減慢心率并有助于控制顫動(dòng)。心衰時(shí)，地高辛也能增強(qiáng)心臟的收縮力。利尿劑可通過減少循環(huán)血容量，降低肺內(nèi)血壓。
如果藥物治療效果不佳，可能需要進(jìn)行瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。一種稱為球囊瓣膜成形術(shù)的手術(shù)能簡單地?cái)U(kuò)張狹窄的二尖瓣口。手術(shù)通過靜脈將一頭端帶有球囊的導(dǎo)管放入心臟內(nèi)，當(dāng)?shù)竭_(dá)狹窄的瓣膜口時(shí)，使球囊擴(kuò)張，從而將已經(jīng)融合的狹窄瓣膜分離開來。外科手術(shù)也能達(dá)到相同的目的。如果瓣膜損害相當(dāng)嚴(yán)重，則應(yīng)考慮進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，用一機(jī)械瓣或生物豬瓣置換已毀損的瓣膜。
二尖瓣狹窄患者在進(jìn)行牙科治療和外科手術(shù)前必須使用抗生素，以減少心臟瓣膜感染的危險(xiǎn)。
主動(dòng)脈瓣回流(主動(dòng)脈瓣反流、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)是指由于主動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致每次左心室舒張時(shí)部分血液從主動(dòng)脈漏流回心室。
在北美和歐洲，引起主動(dòng)脈瓣回流最常見的原因曾經(jīng)是風(fēng)濕熱和梅毒，目前這兩種病因都因抗生素的廣泛應(yīng)用而變得少見。但在世界其他一些地區(qū)，風(fēng)濕熱引起的瓣膜損害仍相當(dāng)常見。除感染外，主動(dòng)脈瓣回流最常見的原因是粘液瘤樣變性、出生缺陷或其他未知原因?qū)е碌陌昴ぷ冇埠凸δ軠p弱。粘液瘤樣變性是一種遺傳性結(jié)締組織疾病，它能使心臟瓣膜組織變?nèi)�，異常伸展，但很少有瓣膜撕裂。其他原因還有瓣膜細(xì)菌感染和外傷。大約1%的男孩和2%的女孩在出生時(shí)主動(dòng)脈瓣就只有兩葉，而通常主動(dòng)脈瓣由三葉組成。這種先天性畸形可導(dǎo)致輕度回流。
【癥狀和診斷】
除借助聽診器能聞及心室舒張時(shí)產(chǎn)生的雜音外，輕度的主動(dòng)脈瓣回流可以沒有任何癥狀。在重度回流患者，由于左心室要承受增多的血液負(fù)荷，因而心室逐漸肥大，最后出現(xiàn)心衰。心衰時(shí)主要出現(xiàn)活動(dòng)性呼吸困難或平臥時(shí)呼吸困難，尤其是在夜間。坐位時(shí)，肺上部淤積的液體減少，緩解了呼吸困難癥狀。由于心室增大患者可感到心悸、胸痛，多出現(xiàn)在夜間。
通常聞及心臟的特征性雜音，醫(yī)生就能作出診斷，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣回流的其他體征如脈搏異常等，X線可以發(fā)現(xiàn)心臟長大。心電圖檢查可以顯示心律異常和左心室肥大。超聲心動(dòng)圖可以明確診斷并能評(píng)價(jià)病損的程度。
【治療】
在進(jìn)行牙科治療和外科手術(shù)前必須進(jìn)行抗感染治療，以防止瓣膜進(jìn)一步損害。即使只是輕度瓣膜病損，亦應(yīng)予以抗生素治療。
有心衰的患者，應(yīng)在左心室成為不可逆損害前進(jìn)行外科手術(shù)。手術(shù)前數(shù)周，使用地高辛和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和其他能擴(kuò)張血管和減輕心臟負(fù)荷的藥物，盡可能控制心衰。通常用機(jī)械瓣或生物豬瓣來置換病損的瓣膜。
主動(dòng)脈瓣狹窄是指主動(dòng)脈瓣開放受限，致使左心室收縮時(shí)血液從左心室流向主動(dòng)脈的阻力增加。
在北美和歐洲，主動(dòng)脈瓣狹窄主要見于老年人，由瓣膜瘢痕化和鈣化所致。這種原因所致的主動(dòng)脈瓣狹窄常發(fā)生在60歲以后，常在70～80歲以前都沒有癥狀。該病也可以由風(fēng)濕熱(多發(fā)生于兒童)引起。風(fēng)濕熱導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣狹窄常常伴有二尖瓣病變，包括狹窄、回流或二者都存在。
在年輕人，引起主動(dòng)脈瓣狹窄最常見的原因是出生缺陷(見第254節(jié))。在嬰兒時(shí)期，狹窄的主動(dòng)脈瓣可能尚不成為一個(gè)問題，但隨著年齡增長就會(huì)逐漸變成一個(gè)突出的問題。當(dāng)他們的心臟隨著年齡的增長而長大時(shí)，主動(dòng)脈瓣仍然處于原來的大小，瓣膜可能只有兩葉而不是正常時(shí)的三葉，或者瓣膜的形狀異常。隨著時(shí)間的推移，瓣膜由于鈣鹽沉積而變得僵硬和狹窄。
【癥狀和診斷】
由于心室總是試圖通過狹窄的主動(dòng)脈泵出足夠的血液以滿足身體的需要，因而主動(dòng)脈瓣狹窄患者的左心室肌壁逐漸肥厚；肥大的心肌細(xì)胞需要冠狀動(dòng)脈供給更多的血液，最后變得血液供給不足，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性胸痛(心絞痛)。這種血液供給不足進(jìn)一步加重心肌的損害，出現(xiàn)心功能降低，心臟排血量不足以維持正常的身體需要，引起心衰出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)乏力和呼吸困難。嚴(yán)重狹窄時(shí)，可以導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)暈厥，這是因?yàn)楠M窄的瓣膜阻礙心臟泵出足夠的血液到骨骼肌動(dòng)脈，這些血管因要獲取更多的富氧血而擴(kuò)張。
醫(yī)生通常根據(jù)聞及的特征性心臟雜音、異常的脈搏、異常的心電圖以及在胸部X線檢查所發(fā)現(xiàn)的左心室長大等征象來對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄作出診斷。對(duì)于有胸痛、呼吸困難和暈厥的患者應(yīng)作心導(dǎo)管檢查，以明確原因及了解瓣膜狹窄的程度。
【治療】
任何具有胸痛、氣促和暈厥的成年主動(dòng)脈瓣狹窄患者都是外科手術(shù)的指征，應(yīng)在出現(xiàn)左室不可逆性損害以前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。通常用一機(jī)械瓣或生物豬瓣來置換病損的瓣膜。對(duì)任何作了瓣膜置換術(shù)的患者，在進(jìn)行牙科治療和外科手術(shù)前必須進(jìn)行抗感染治療，以防止瓣膜的感染。
在小孩，如果主動(dòng)脈瓣狹窄相當(dāng)嚴(yán)重，即使尚無任何癥狀，也應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)治療。由于在癥狀出現(xiàn)之前就有可能出現(xiàn)猝死，因此，盡早進(jìn)行手術(shù)相當(dāng)重要。對(duì)于小孩，安全、有效的手術(shù)是瓣膜修復(fù)術(shù)和球囊瓣膜成形術(shù)，可用來代替瓣膜置換術(shù)。瓣膜成形術(shù)也用于已失去手術(shù)指征且較為衰竭的老年人，盡管老年人進(jìn)行瓣膜成形術(shù)后瓣膜狹窄易于復(fù)發(fā)。瓣膜置換術(shù)適用于任何年齡的成年患者，手術(shù)后患者預(yù)后良好。
三尖瓣回流(三尖瓣反流、三尖瓣關(guān)閉不全)是指由于三尖瓣病變導(dǎo)致在每次右心室收縮時(shí)部分血液從右心室漏流回右心房。
三尖瓣回流患者，當(dāng)右心室收縮時(shí)，不僅要泵血進(jìn)入肺動(dòng)脈，同時(shí)部分血液也回流到右心房�；亓鞯难涸黾恿擞倚姆康膲毫Γ率褂倚姆块L大。增高的壓力傳導(dǎo)到進(jìn)入右心房的靜脈，從而導(dǎo)致從靜脈回流入右心房的血流受阻。
三尖瓣回流最常見的原因是嚴(yán)重的肺部疾病或肺動(dòng)脈瓣狹窄引起的右心室出口受阻。作為代償，右心室肥厚。
【癥狀和診斷】
除了由低心排血量導(dǎo)致的一些不確切的癥狀，如乏力、頭暈等外，僅有的癥狀通常是右上腹部不適感和頸部搏動(dòng)感，前者是由于肝臟長大引起。這些癥狀皆是由血液回流到靜脈所致。右心房長大可導(dǎo)致發(fā)生心房顫動(dòng)，最后發(fā)生心力衰竭，全身水潴留主要是下肢水腫。
診斷主要依靠患者的病史、體格檢查m.52667788.cn/zhicheng/、心電圖和X線胸片。通過超聲心動(dòng)圖可以確診瓣膜回流并能估計(jì)損害的嚴(yán)重程度。
【治療】
通常三尖瓣回流本身不需要或很少需要特殊治療，但引起它的肺動(dòng)脈狹窄和肺部疾病需要治療。通常心律失常和心衰不采用手術(shù)治療。
三尖瓣狹窄是指三尖瓣開放受限，從而使血液從右心房流向右心室的阻力增加。
隨著時(shí)間的推移(一般在數(shù)年以后)，三尖瓣狹窄致使右心房逐漸長大而右心室逐漸縮小�；匦难髁繙p少，帶血回心的靜脈壓力增加。
幾乎所有的病例皆由現(xiàn)今在北美和歐洲都已很少見的風(fēng)濕熱引起。罕見的病因包括右心房的腫瘤(一種結(jié)締組織病)以及更為少見的出生缺陷。
【癥狀、診斷和治療】
癥狀通常較輕微�；颊呖梢愿械叫募�、頸部搏動(dòng)感以及易于疲乏。如果靜脈壓力增高引起了肝臟長大，患者可以出現(xiàn)腹部不適。
用聽診器，醫(yī)生可以在三尖瓣聽診區(qū)聞及特殊的雜音。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)右心房長大；而超聲心動(dòng)圖則可以確定狹窄存在以及狹窄的程度。心電圖可顯示右心房肥大或勞損的改變。
三尖瓣狹窄很少需要外科手術(shù)治療。
肺動(dòng)脈瓣狹窄是指肺動(dòng)脈瓣開放受限，致使右心室收縮時(shí)血液從右室流向肺動(dòng)脈的阻力增加。
肺動(dòng)脈瓣狹窄罕見于成年人，通常是出生缺陷。
