長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林 周麗雅
李X X，女，18歲，吉林省渾江市人，1990年來診。
該患于1年前開始經(jīng)漏不止，可能與其在經(jīng)期沒能注意休息，不適當(dāng)地參加較為劇烈的體育運(yùn)動有關(guān)。曾用中藥治療。開始用藥數(shù)劑后，經(jīng)漏好轉(zhuǎn)，3個月未來月經(jīng)。以后月經(jīng)來后，又淋漓不止，再服前藥及改變幾次處方均未見好轉(zhuǎn)，西醫(yī)婦科診為功能性子宮出血，亦曾用過一切西藥而不見效。其父母向我講訴了整個病程及治療情況，深以為憂，并拿出用過的十幾張?zhí)幏健Ｆ溟_始所用之方，藥物大抵為黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、艾葉、阿膠等，之后所用之方，大體為在前方基礎(chǔ)上，加龍骨、牡蠣、藕節(jié)炭、蒲黃炭、棕櫚炭之類，嗣后所用之方，又為桃紅四物湯加減，有加三七粉的，有加郁金、姜黃的。諸方反復(fù)應(yīng)用，終不見效。
第二天，患者前來就診。視其面白無華，口唇淡白，舌淡紅少苔，兩目暗淡無神，神情疲憊。詢其小腹無脹滿疼痛，血量多而色淡，唯覺神疲乏力，倦怠嗜臥，腰膝酸軟，時有眩暈，動則汗出，心中悸動，夜寐不寧，常易驚醒，身體畏寒，手足發(fā)涼，飲食尚可，二便如常，脈象數(shù)而細(xì)微。
細(xì)思此患之疾，時已年余，流血不止，血虛固屬無疑，且m.52667788.cn無疼痛脹滿之癥，又現(xiàn)一派虛乏疲憊之象，其證當(dāng)為純虛無實(shí)可知，前面初時所用之方，系屬歸脾湯加減，若為氣血不足，心脾兩虛，脾不統(tǒng)血，氣不攝血所致漏下者，當(dāng)為對證之方，所以初用其方時，曾經(jīng)取效。以后又流血不止時，再用其方，卻無效驗(yàn)，說明其虛不僅在于中焦脾胃。若補(bǔ)而不效，加用收斂固澀之晶，使補(bǔ)澀并用，也當(dāng)有效，但結(jié)果卻毫無效果。若m.52667788.cn/sanji/補(bǔ)之澀之而仍不效，很有可能為瘀血內(nèi)停，新血不能歸經(jīng)而致流血不止，此時若用化瘀止血之藥，確實(shí)不無道理，使瘀血去而新血自能歸經(jīng)，不止血而血自止，也是治療失血證較為常用之法。但此患用后也不見效，說明此證原非瘀血內(nèi)停。以上諸法皆不見效，說明此證確非易愈之證。有鑒于此，也頗以為難，所以當(dāng)時向其父母說：此患時間較久，又屢用諸藥而罔效，據(jù)其證情，開藥3劑。如藥后有效，可再繼續(xù)治療，如其無效，我也再乏良策，還望另請高明。其父母諾之，為其書方：生黃芪30g，焦白術(shù)20g，川續(xù)斷25g，白芍15g，生地15g，海螵蛸15g，茜草15g，龍骨25g，牡蠣25g，炮姜10g，艾葉10g，阿膠15g(單包，分3次烊化，兌藥汁同服)。
3劑，先將藥用溫水浸泡1?小時后，煎煮3次，合并3次藥汁，分3次溫服，每日1劑。
第五日，患者與其父母同來，見其面有喜色，知其證有轉(zhuǎn)機(jī)，其母言，患者服完第二劑藥后，血即完全停止，今早服完第三劑藥，故又來就診�；颊咦匝�，昨晚和前晚睡得很實(shí)，再加血已止，所以今天自覺很是精神，1年來，從未有這兩日心情這樣好。
即已見效，效不更方，又投前方3劑，每劑加木香5g，意在用其辛溫芳香之性，“快脾氣，醒胃氣升動清陽而助正氣也”。(《本草正義》)與摬掛┪粼蠆箶。(《本草匯編》)使補(bǔ)澀之劑不致壅塞太過。
又3劑后，自覺體力漸充，精神漸佳，食欲增而夜寢寧。藥已6劑，血已止而正漸復(fù)。恐其仍有復(fù)動之虞，且病程既久，正氣早虛，雖暫愈而恐其根本不固，故于前方略為加減：生黃芪30g，焦白術(shù)20g，白芍15g，生地15g，川續(xù)斷20g，海螵蛸15g，茜草15g，龍骨20g，牡蠣20g，阿膠15g(單包烊化兌藥汁服)，艾葉10g，炮姜10g，當(dāng)歸身(去尾)15g，木香5go
前后又服藥6劑，血止而全身癥狀大見好轉(zhuǎn)，且下腹無脹滿疼痛之癥，遂停服湯藥，使用歸脾丸以善其后。后未再復(fù)發(fā)。
【醫(yī)生甲】請老師談一下辨治此證之思路。
【老師】此患病程已久，且有虛而無滯，故治療時當(dāng)以補(bǔ)益固澀之法為主，非歸脾等所能勝任。此患所用之方，即《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之安沖湯。所謂“安沖”者，安寧沖脈之意也。蓋“沖主血海，婦女以血為本，月經(jīng)以血為用”�！迸佣咛旃镏�，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。(《素問飛瞎盤煺媛邸?沖脈安固，則無崩中漏下之患；沖脈不固則必崩漏不止。而欲安固沖脈，必先補(bǔ)益脾(胃)腎二臟。因沖脈起子足陽明胃經(jīng)之氣街(氣沖)穴，并足少陰腎經(jīng)之脈，挾臍上行。所以沖脈受后天水谷精微與先天腎氣之資助供養(yǎng)。若脾(胃)腎二經(jīng)之氣旺，則沖脈之氣也隨之而旺；若脾、腎二經(jīng)之氣虛，則沖脈也必因之而虛。若虛極而不固，甚至滑脫，則難免有崩中漏下之虞。是以安沖湯中，以黃芪、白術(shù)培脾胃而益氣虛；生地、白芍、川續(xù)斷補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨。上藥是通過補(bǔ)益脾、腎以安固沖脈之本。加龍骨、牡蠣者，以其“澀可去脫”。凡病致于虛極而散、滑脫不固者，如心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、遺精白濁、大便滑泄、小便不禁、女子崩漏，皆能治之。以其固澀攝納之力較勝。海螵蛸與茜草二藥補(bǔ)澀之中又有化瘀行血之功。張錫純謂“二藥大能固澀下焦，為治崩之主藥”。(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄放品椒安沖湯》)是以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》本于《內(nèi)經(jīng)》四烏鰂骨(海螵蛸)一菇茹(茜草)丸之意，在治崩漏的安沖湯、固沖湯，以及治療婦女赤白帶下的清帶湯中，皆用二藥。
以上九藥是安沖湯之原方。
此患又加艾葉、炮姜者，因患者常覺畏寒，手足發(fā)涼，是其證不唯陰血虛少，陽氣且也衰微。二藥性溫而守，善能溫經(jīng)而止血。凡失血日久而偏于虛寒者，皆可用之。加阿膠者，以其既擅于止血，又長于養(yǎng)血。
當(dāng)服藥后，血已止而正氣漸復(fù)之時，又加一味木香者，在于調(diào)暢中焦脾胃之氣，增進(jìn)食欲以為生化氣血之原，且其辛香理氣之品使補(bǔ)而不滯，且使之“與補(bǔ)藥為佐則補(bǔ)也”。
以后稍去澀斂之藥的劑量，而加當(dāng)歸身者，是在于使其養(yǎng)血而不欲其行血也。李東垣言“當(dāng)歸頭，止血而上行；身養(yǎng)血中守；稍破血而下流”�！侗静菡x》言“歸身主守，補(bǔ)固有功；歸尾主通，逐瘀自驗(yàn)”。當(dāng)歸在入藥時，按其作用不同，應(yīng)分成歸頭、歸尾與歸身三部分。但現(xiàn)在的藥材中分者少而混者多。欲用歸身者，應(yīng)選用其大片者，用歸尾者，應(yīng)用其細(xì)碎者，此也不得已之法也。
【醫(yī)生乙】老師治療此證所用之方藥，與前面患者所用過之方有很多藥物是相同的，為什么后者效而前者不效呢?
【老師】這位醫(yī)生所談的，確是值得研究的問題，說明他很細(xì)心，注意了前后方藥的比較。
前面患者曾用過的方藥與現(xiàn)在用的方藥，有一些是相同的，如黃芪、白術(shù)、龍骨、牡蠣等，其意皆在補(bǔ)益與固澀同用；也都用了艾葉、阿膠，意在溫經(jīng)止血。所不同的是，后方用了川續(xù)斷，并且海螵蛸與茜草同用。而前方在每個方中都有當(dāng)歸與川芎二藥，且川芎的用量都在15g左右，沒有一方少于10g者。
從當(dāng)前治療崩漏的常用方劑來看，當(dāng)歸、川芎是比較常用的。四物湯為婦女科最常用的基礎(chǔ)方劑，特別是東北的中醫(yī)，受《醫(yī)宗金鑒》的影響，往往以為四物湯是治一切血病的總方。對于其中每味藥物的作用及宜忌又不十分明了，所以在治療失血諸證時，也不論有瘀滯、無瘀滯，是由于虛而不攝，還是熱迫血行，統(tǒng)統(tǒng)應(yīng)用四物湯。尤其是方中的當(dāng)歸、川芎二藥更無所顧忌，這樣就難免有疏漏。
考當(dāng)歸性味辛溫，體滑而柔潤，雖有補(bǔ)血止血之功，也有逐瘀活血之力�！侗静菡x》言其“氣味俱厚，行則有余，守則不足。亦不可過信‘歸所當(dāng)歸’一語，而有循名失實(shí)之咎”。況現(xiàn)在之當(dāng)歸，身尾同用，欲其止血，恐難于收功。
尤其甚者，莫過于川芎。川芎性味辛溫而氣則芳香濃烈，善散而竄。能上行頭目，下行血海，散風(fēng)行瘀活血疏郁。朱丹溪謂“川芎味辛，但能升上而不能下守。血貴寧靜而不貴躁動，四物湯用之以暢血中之元?dú)猓寡陨�，非謂其能養(yǎng)血也”。
《本草正義》言“川芎，其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也……芎歸俱屬血藥，而芎之散動尤甚于歸，故能散風(fēng)寒，治頭痛，破瘀蓄，通血脈，解結(jié)氣，逐疼痛，排膿消腫，逐血通經(jīng)，……故散則有余，補(bǔ)則不足，惟風(fēng)寒之頭痛，極宜用之”。從上面的論述可知，川芎惟有行散通竄之功，而無補(bǔ)益收斂之能。若崩漏初起，因于瘀滯內(nèi)停，或肝氣郁滯者，用之或可收功。如屬純虛無瘀，久病氣不攝血，虛散滑脫者，絕非川芎所宜。若誤用之，難免滑脫耗散之弊。
