浙江紹興市中醫(yī)院主任 董漢良
汪X X，男，79歲，浙江紹興市人，退休工人，1994年2月2日初診。
患者1周前發(fā)熱，納差，便秘，尿黃赤而求診于西醫(yī)，經(jīng)輸液、抗菌及對(duì)癥治療，病未見(jiàn)寸效，且日益加重，繼則全身發(fā)黃，尿色為濃茶汁，四肢浮腫，腹脹如臌，家屬疑是惡病(癌癥之類)，經(jīng)人介紹，來(lái)我處求診。
診病人素體尚健，一向從事體力勞動(dòng)，退休10余年很少求醫(yī)。近1～2年來(lái)自覺(jué)體力衰退精力不支，納食減少。于1周前(1月25日)突然高熱達(dá)39℃，經(jīng)治療熱漸退而肌膚黃疸加深，呈黑滯色而無(wú)光澤，目黃染，尿紅赤，精神萎頓，懶言少語(yǔ)，臥床不起；因居室昏暗，家屬亦少關(guān)心，病日復(fù)嚴(yán)重，繼則小便失禁，呼之不應(yīng)而抬至我處求治。癥見(jiàn)：深度黃疸外，二目呆滯微閉，手腳蠕動(dòng)不停，褲上尿跡如染柏汁，下肢按壓呈凹陷性水腫，手背按之亦凹陷不起，腹部叩之有振水聲，大便1周不通，腹脹如臌，脈微細(xì)而沉，舌根黃糙，舌尖紅。即子進(jìn)一‘步檢查。肝功能： ALT994u／L(正常值5．0?．0u／L)，ASTl981．1u／L。(9.0～48．0u／I，)，AIP177u／L (31．0?15．0u／L)，GGT134u／L(0～53．0u／L)，TBiLiO136．7μmol/L(6．0～23．0／μmol／L)，DBi-Li59．0μmol／L (0～6．0μmol／L)，TP71．8g／L (60．0～83．0g／L)，AIb 38．7g／L(35．0～53．0g／L)，G 33．1g／L (2．0～32．0g／L)，HBsAg(?。B超提示：肝彌漫性腫大(急性肝炎?腫痛?)，膽囊壁水腫，腹腔積液。全尿分析：NIT(?，pH6．0，GLU(一)，PRO (?，BLD (-)，KET (-)，BIL，+4 ↑↑↑↑，URO +4↑↑↑↑。血常規(guī)：血紅蛋白90g／L m.52667788.cn/zhicheng/白細(xì)胞4．5X10 9／L，中性0．82，血小板11.5萬(wàn)。從癥狀及化驗(yàn)、B超檢查，診斷為急性黃疸型肝炎(阻塞性黃疸、癌腫待排?)。按中醫(yī)辨證：高年腎虛，肝腎兩虧，外邪入侵，正不敵邪而致寒熱不食，濕熱內(nèi)留，郁蒸發(fā)黃。當(dāng)急則治標(biāo)，予消化濕熱，通腑散結(jié)：茵陳30g，制軍10g，番瀉葉2g，虎杖30g，川柏10g，白花蛇舌草30g，石菖蒲10g，黃毛耳草30g。3劑。大便暢行，然黃疸不退，腹脹更甚，出現(xiàn)正不勝邪，病勢(shì)加重之象。即予前方去番瀉葉、白花蛇舌草、虎杖，加垂盆草30g，平地木30g，六月雪30g，田基黃30g，廣木香10g，川樸10g，杏仁10g，紅棗30g，杞子15g。5劑。藥后，病未見(jiàn)明顯減輕，囑轉(zhuǎn)紹興市傳染病院肝病專科住院治療。約1周左右，家屬來(lái)告：病無(wú)絲毫轉(zhuǎn)機(jī)，神志似清非清，全身浮腫，肌膚黃黑，二便失禁，呈奄奄一息之象，似無(wú)生機(jī)之望，而自動(dòng)出院，守家待斃，亦積極為其準(zhǔn)備后事。然為慰病人之心，邀我出診�；颊叽采铣魵鉀_天，不可近身，開(kāi)燈后，見(jiàn)二目緊閉，呼吸低微，全身腫脹未退，呈僵直狀仰臥，脈微細(xì)，舌紅少苔，病已危在旦夕。勉處一方試服：生曬參15g，熟地30g，白術(shù)10g，茯苓15g，杞子15g，玉米須30g，陳葫蘆殼30g，炙桂枝8g，白芍15g，附子15g，川芎15g。1劑。并囑家人清潔臥室。翌日，病家告之：服藥后已有動(dòng)彈，呼吸較乎穩(wěn)，尿多。即前方去川芎加桃仁10g，茵陳30g，熟地加至50g。2劑。藥后家屬代訴：病有好轉(zhuǎn)，二目已開(kāi)，并要索食。我囑，將病人抬來(lái)視診。癥見(jiàn)：皮膚仍黃染但似有光澤不呈黑滯，腫脹始退，腹較平軟，二目稍有神來(lái)，問(wèn)之能答，口唇干燥，舌淡紅，苔微黃，脈沉細(xì)。病確有轉(zhuǎn)機(jī)，經(jīng)反復(fù)思考，搜索方藥，斟酌再三，疏方：熟地60g，茵陳30g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，附子15g，杞子重5g，當(dāng)歸15g，澤瀉15g，赤子豆30g，炙甘草8g，紅棗30g，砂仁5g。5劑。并囑粳米粥調(diào)養(yǎng)。5劑后黃疸漸退，在原方基礎(chǔ)上隨癥加減，至4月29日前后服藥近80劑，臨床癥狀消失，化檢?切正常，而告痊愈。1995年2月隨訪，康復(fù)如常人。
【學(xué)生甲】該病人年事已高，病情又重，正氣又衰，老師為何用制軍、番瀉葉攻下，用寒涼解毒重劑清化?
【老師】金元四大家之一的張從正早有明訓(xùn)，“良工之治病，先治其實(shí)，后治其虛”。且病人便結(jié)周余，全身發(fā)黃，腹脹浮腫。不去邪實(shí)，何以安正?邪去則正安，故以仲景茵陳蒿湯為首選方劑，加以近年治肝病有效民間草藥如虎杖，不但利濕退黃，且能活血祛風(fēng)；白花蛇舌草解毒利濕之功甚著，黃毛耳草利濕退黃降酶之力卓然。制軍與番瀉葉有通泄散結(jié)之力，然而大黃制后力緩，番瀉葉一瀉即止，對(duì)于體弱者用之頗宜。藥后雖大便暢行，且病未有好轉(zhuǎn)，故更易前方，純以清利濕毒為主，取平和之品稍加扶正，著疏肝健脾之屬，但病仍未明顯減輕，為防不測(cè)，故轉(zhuǎn)專科醫(yī)院治療、檢查。但事與愿違，病急轉(zhuǎn)直下，而呈瀕死階段。俗諺“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”。細(xì)析病機(jī)，當(dāng)以醫(yī)“命”為主，不能被“病”框定眼目，查遍各家經(jīng)驗(yàn)，試以補(bǔ)養(yǎng)肝腎入手，始見(jiàn)奇功。
在治療中雖用攻下，然攻不傷正；雖用重劑清化，然清不敗胃。多次改弦易轍雖未見(jiàn)功，并非藥不對(duì)癥，而是正不敵邪之故。正氣衰敗早m.52667788.cn/job/有認(rèn)識(shí)，然邪之不去，難以安正，故病初還是以制軍、番瀉葉攻下，用寒涼解毒重劑清化。
【學(xué)生乙】老師易方中所用補(bǔ)益之品，其中撌斕財(cái)一味，用于深度黃疽病中似有不宜，請(qǐng)予釋疑。
【老師】問(wèn)題提得很好!亦我要看重解疑的一味藥物，確實(shí)會(huì)引起許多人的疑問(wèn)和不解。自漢·張仲景提出“黃家所得，從濕得之”之后，后世醫(yī)家多宗之，如朱丹溪說(shuō)，“疸不用分其五，同是濕熱”。在治療上強(qiáng)調(diào)利尿，如仲景早就指出：“諸病黃家，但利其小便”。因此利濕退黃為唯一療法，這對(duì)治療黃疸當(dāng)然有其積極的一面；然而，若忽略了辨證論治而視為千古不易之理，必將貽誤病機(jī)。
黃疸有陰、陽(yáng)之分。陽(yáng)黃者邪氣實(shí)，濕熱重，用利尿之法果足取。陰黃者正氣虛，正不勝邪，治當(dāng)扶正為先。善用熟地的紹興明代醫(yī)家張景岳對(duì)陰黃的認(rèn)識(shí)，明確指出�！皠t全非濕熱，而總由氣血之?dāng) 薄ⅰ按伺c濕熱發(fā)黃者反如冰炭，使非速救元?dú)�，大補(bǔ)脾腎，則終無(wú)復(fù)元之理”，在治療上“陰黃證多有內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調(diào)補(bǔ)心、脾、腎之虛以補(bǔ)其氣血，血?dú)鈴?fù)則黃必盡退，如四君子湯、五君子煎、壽脾煎及左歸、右歸、六味回陽(yáng)等飲，皆陰中陽(yáng)虛者所宜也”。張氏此論，可謂字字箴規(guī)。細(xì)查張氏書(shū)中治陰黃11首方，有7首用熟地，足見(jiàn)熟地之功力。然曲高和寡，貶多于和，如清·陳修園氏極力反對(duì)之，他說(shuō)，“(熟地)乃服食之品，非除病之藥敗又囿于黃疸因濕熱而成，當(dāng)利小便，熟地妨食賦膈”，將有效之良藥，拒之千里之外。但有經(jīng)驗(yàn)的張錫純?cè)谄洹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為，“(熟地)少用則作悶，多用轉(zhuǎn)不悶�。王肯讨檱崵治准绳�?？？ 中說(shuō)，“治疸須分新久，新病初起則當(dāng)消導(dǎo)攻滲，久病又當(dāng)變法，脾胃受傷則氣血虛弱必用補(bǔ)劑，使正氣盛則邪氣退，庶可收功”。由于患者已經(jīng)2個(gè)月余不愈，病況日下，已為陰黃無(wú)疑，且元?dú)庵越撸文I欲絕之象已露，故參閱古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合辨證論治，大膽用峻補(bǔ)元?dú)猓甜B(yǎng)肝腎之品，如參、地、白術(shù)、杞子、當(dāng)歸之屆，并加桂、附回陽(yáng)救逆。用之有力挽狂瀾之效，有起死回生之能；使病由危轉(zhuǎn)安，由安轉(zhuǎn)愈。足見(jiàn)前人經(jīng)驗(yàn)之寶貴。熟地于黃疸病中可放膽用之，確能退黃，確能治病，且有治重癥之力，張景岳之喜用善用熟地有其寶貴經(jīng)驗(yàn)，不可不信。
【學(xué)生甲】老師既然已闡明熟地于黃疸病中可以大膽應(yīng)用，到底是熟地起主要作用，還是其他眾藥?
【老師】應(yīng)該說(shuō)熟地起了關(guān)鍵性的作用。因?yàn)椋孩俨∪俗杂昧耸斓厥家?jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，而且從重危之中顯奇功，自此之后每劑用熟地，而且量由30g加至60g，有時(shí)100g，據(jù)方劑不完全統(tǒng)計(jì)，合計(jì)用熟地約2kg而病告痊愈；②熟地治黃，病人亦有經(jīng)驗(yàn)，而據(jù)其現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：熟地具有抗放射、保肝、降低血糖、強(qiáng)心、止血、利尿、抗炎、抗真菌等作用，(《中藥新用》王輝武、賈河先編著)因此對(duì)肝病有較好的治療和保養(yǎng)作用；③從病機(jī)分析熟地有滋養(yǎng)肝腎之功，所謂滋水涵木�；颊卟∪敫文I，二臟液竭，急需熟地以滋養(yǎng)。故熟地在治愈本病中起了關(guān)鍵性的作用，當(dāng)然所伍之品亦起到相輔相成的作用，所謂“一病必有一主方，一方必有一主藥”是也。熟地退黃疸這一臨床事實(shí)，給我們治黃疸病開(kāi)拓-了視野，故特介紹給你們，可供臨證借鑒。
