普通外科學:第一節(jié)　概述

一、解剖概要

肛管與直腸　肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長2～3厘米，由肛門內(nèi)外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向后與直腸成80～90°角，前壁比后壁較長。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當于肛門內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個彎曲，這對臨床做乙狀結(jié)腸鏡檢查時必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌�？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層松弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長1～2厘米，約10個，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，此處常積存糞屑，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結(jié)構(gòu)，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線（圖2-95)。

圖2-95 肛管直腸縱切面圖

神經(jīng)　肛管屬體神經(jīng)系統(tǒng)的陰部內(nèi)神經(jīng)（骶2～4)，分布于肛提肌、肛門外括約肌，肛管和肛周皮膚，可控制肛門括約門肌功能。直腸屬植物神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)纖維來自胸11到腰2脊髓神經(jīng)，經(jīng)腹下神經(jīng)叢與副交感神經(jīng)（骶2、3、4)相連，分布至直腸止于齒線，交感神經(jīng)有抑制直腸蠕動，并使肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)有增加直腸蠕動，促進分泌和內(nèi)括約肌松弛，齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛周皮膚則感覺敏銳，炎癥或手術(shù)后刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門外括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難和尿潴留。

圖2－96　肛管直腸血液供應

血管　該區(qū)動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈（圖2-96)。直腸上動脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，穿過肌層達粘膜下層，與另二支動脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內(nèi)痔的供應血管，位于左側(cè)、右前和各后，構(gòu)成痔的好發(fā)部位（圖2-97)；直腸下動脈來自兩側(cè)髂內(nèi)動脈，沿直腸側(cè)韌帶，向內(nèi)向前至直腸下端，并與直腸上動脈在齒線相吻合；肛管動脈來自陰部內(nèi)動脈，供應肛管和括約肌，并與直腸上、下動脈相吻合；骶中動脈是主動脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應直腸下端的后壁。該區(qū)有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內(nèi)，擴張形成內(nèi)痔。該靜脈叢匯成分支后穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經(jīng)腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發(fā)生部位。直接或經(jīng)陰部內(nèi)靜脈流入髂內(nèi)靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門靜系統(tǒng)和體靜脈系統(tǒng)的一個重要側(cè)支循環(huán)道路。

圖2-97 直腸上動脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖

淋巴分布　淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)，淋巴液可流向三個方向：①向上經(jīng)直腸后骶骨前淋巴結(jié)，再經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)，最后流入主動脈周圍淋巴結(jié)；②直腸下端可向兩側(cè)經(jīng)肛提肌上淋巴結(jié)，再經(jīng)閉孔淋巴結(jié)流入髂內(nèi)淋巴結(jié)；③向下至兩側(cè)坐骨直腸窩淋巴結(jié)，穿過肛提肌至髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組包括外括約肌、肛管和肛周皮下淋巴網(wǎng)，經(jīng)會陰部流入腹股溝淋巴結(jié)，至髂外淋巴結(jié)。

肌肉　該區(qū)有肛門外括約肌、肛門內(nèi)括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環(huán)形肌束，在肛周皮下，手術(shù)切斷不會引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側(cè)而止于會陰體；深部在淺部之上外側(cè)，系環(huán)狀肌束，在圍繞內(nèi)括約肌的周圍（圖2-98)。肛門內(nèi)括約肌是不隨意肌，長約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環(huán)肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無括約功能。肛提肌是m.52667788.cn隨意，在直腸周圍形成盤底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門外括約肌后部合并，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環(huán)。有感染時，可沿間隔蔓延，發(fā)生膿腫或瘺管。

圖2-98 會陰部肌肉

肛管直腸環(huán)　由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內(nèi)括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術(shù)時必須注意環(huán)的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁（圖2-99)。

圖2-99 肛管直腸環(huán)

肛管直腸周圍間隙　對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側(cè)，左右各1個；直腸后間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側(cè)骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側(cè)，左右各一個（圖2-100)。

圖2-100 直腸肛管的解剖

齒線的臨床意義　齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經(jīng)、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，癥狀、診斷、治療提供了鑒別和處理的科學依據(jù)。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌，手術(shù)時前者應探查肝有無轉(zhuǎn)移，后者查腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術(shù)時應認真保護這一關(guān)系，若手術(shù)破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經(jīng)分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內(nèi)痔冷凍、結(jié)扎，注射治療都不會疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當糞便下行達齒線時，產(chǎn)生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內(nèi)。

二、檢查方法

（一)體位　根據(jù)病情選擇體位，常用：

1.膝胸位　病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開（圖2-101)適用矮小肥伴病人。

圖2-101 肛門直腸檢查體位

2.左側(cè)臥位　向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。

3.截石位　仰臥屈起下肢并抬高外展，同時髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人。

4.蹲位　病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。有些病變位置較高，此時肛指也可觸及。

（二)檢查步驟

1.肛門視診　用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。

2.直腸指診　又稱肛指檢查。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應后再輕輕插入肛門口，先試驗肛門括約肌的松緊度，然后對肛管直腸四周依次進行檢查，應注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。

3.肛鏡檢查　肛鏡涂潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內(nèi)口、痔等。

上述三項檢查發(fā)現(xiàn)的病變，采用順時鐘定位法予以記錄。如檢查時取截石位，則肛門后正中6點，前方中點為12點，例如檢查時在肛門前方偏右見一痔團，應記錄“截石位11點或胸膝位5點”處有痔一個，見圖表示（圖2-102)。

圖2-102　肛門檢查后時鐘定位法（截石位)

三、肛管直腸手術(shù)前準備及手術(shù)后處理

（一)術(shù)前準備

1.若痔脫出未能復位而有水腫及感染者，應先臥床休息，局部用熱敷或熱水坐浴，或用潤滑劑將其推回，有助消腫，待水腫消退或感染控制后方可手術(shù)。

2.有嚴重貧血者，應先治療貧血。

3.術(shù)前1日改進飲食。

4.術(shù)前晚用肥皂水洗腸1次，手術(shù)日晨清潔洗腸。肛門手術(shù)不需浣腸。

（二)術(shù)后處理

1.術(shù)后初2日予以流食，以后改半流食。

2.術(shù)后注意創(chuàng)口有無出血，24小時內(nèi)出血多為原發(fā)出血，與術(shù)中止血不完善有關(guān)，7-10天后出血為繼發(fā)出血，與縫線脫落有關(guān)，一旦發(fā)生，應及時處理。

3.痔切除術(shù)后，大多疼痛較重，適當止痛。

4.術(shù)后第3～4日起每晚服液體石臘，保持大便松軟，有利創(chuàng)面愈合，減少疼痛和出血。

5.首次便后開始換藥，每日可用溫熱水或高錳酸鉀（1:5000)溶液坐浴后換藥。

6.術(shù)后可能有排尿困難，可行針刺等鎮(zhèn)痛治療，無效時可導尿。

7.出院后10天左右，復查傷口愈合情況，肛指查肛門有無狹窄，必要時擴肛。

（三)術(shù)后常見并發(fā)癥及其處理

1.疼痛　肛門手術(shù)后末梢神經(jīng)受刺激，或術(shù)中操作粗暴造成組織水腫或傷口感染等，引起疼m.52667788.cn/Article/痛。因此，術(shù)后2天內(nèi)可適當應用鎮(zhèn)痛劑和抗菌藥物，傷口水腫可溫水坐浴。

2.尿潴留　多因術(shù)后疼痛反射引起尿道括約肌痙攣或肛門內(nèi)填塞紗布過多，過緊有關(guān)。術(shù)后止痛，多飲水，解除恐懼情緒，一般能自行排尿。也可針刺治療，必要時導尿。

3.肛門水腫　多與手術(shù)操作不當，使肛管皮膚損傷、水腫。術(shù)后保持大便松軟，溫熱水坐浴，每日2～3次，每次10～15分鐘，外用消炎止痛軟膏。

4.出血　多與術(shù)中結(jié)扎不緊，線頭滑脫或止血不完善有關(guān)，也可由創(chuàng)面大，滲血多或硬化劑注射過深，量過多，造成過多組織壞死而出血，術(shù)后10天縫線脫落而繼發(fā)出血。術(shù)后24小時內(nèi)出血，多數(shù)經(jīng)局部止血，如紗布壓迫，上止血粉等，均可止血，少數(shù)需重新縫扎止血。若出現(xiàn)脈搏快，血壓下降者，應積極抗休克治療。

5.感染　多與術(shù)中局部消毒不嚴或注射污染的硬化劑于痔團粘膜下層所致。當傷口發(fā)生紅、腫、熱、痛時，應及時處理，縫合的傷口可作間繼折線，肛門部可理療或熱敷，坐浴，必要時抗菌治療，一旦膿腫形成，盡早切開引流。

6.肛門狹窄　多與切除外痔時皮膚切除過多或內(nèi)痔注射的藥物過多、過深，使組織壞死多，形成疤痕攣縮造成狹窄。術(shù)后定期復查，如有狹窄，應用手指作擴肛治療，多半能有效，少數(shù)需整形手術(shù)。