普通外科學:第四節(jié)　粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的19～20％。

一、病因、病理

腸粘連、粘連帶是由于腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物刺激等所引起，常見有兩大類：①廣泛性粘連、包括片狀粘連；②索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后（尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后)或盆腔手術(shù)后。見（圖2－59)

（1)粘連帶壓迫腸管（2)粘連牽扯腸管成角

圖2－59　粘連性腸梗阻

粘連和粘連帶雖然是導致腸梗阻的m.52667788.cn/Article/常見原因，但粘連的存在并不等于必然會產(chǎn)生腸梗阻。在下列情況下容易發(fā)生腸梗阻：

（一)一組腸袢彼此緊密粘連成一團。并固定于腹壁切口疤痕下，因為腸腔狹小，腸蠕動受到影響，腸管不能擴張，容易發(fā)生梗阻。

（二)一段腸袢粘連并固定于自身折迭的位置，使曲折處的腸腔狹小，容易發(fā)生梗阻。

（三)一段腸袢粘連于距離較遠的一點，由于牽拉腸袢使其粘連點成一銳角，容易發(fā)生梗阻。

（四)腹腔索帶狀粘連的另一端固定于腹后壁，將腸管壓迫造成梗阻。

（五)索帶狀粘連的兩端附蓋有二個固定點，在其下方形成一環(huán)孔，腸袢穿過孔后突然膨脹，形成鉗閉。

（六)腸壁粘著于腹壁的一點，腸袢其他部分無粘連，由于強烈的腸蠕動或身體姿勢的突然改變，腸袢可能以粘著處為支點而扭轉(zhuǎn)，引起絞窄性腸梗阻。

因此，腸梗阻的真正發(fā)生原因是在粘連的基礎(chǔ)上，還需外界因素的影響而誘發(fā)。

1．暴飲暴食后近端腸內(nèi)容物驟然增多，不能順利通過已狹窄的腸腔,形成相對的梗阻。

2．粘連部位發(fā)生炎癥或粘連水腫，以及食物殘渣，異物的堵塞，都能導致腸腔狹窄。

二、預防

粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理想的治療方法，因此，預防粘連的形成就顯得十分重要。

及時、正確治療腹腔炎癥對防止粘連的發(fā)生有重要意義。還要特別注意的是：腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫、腸管暴m.52667788.cn/hushi/露在腹腔外過久或紗布敷料長時間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔，腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素，應(yīng)予防止。此外：

1．活血化閼中藥

經(jīng)較長期地研究證實；當歸、赤藥、紅花、丹皮、桃仁、元胡、五靈脂、大黃、川芎、積殼、烏藥等中藥均有預防腸粘連的作用。

2．腹腔內(nèi)灌注的研究和應(yīng)用

①紅花、澤蘭液腹腔內(nèi)灌注，觀察到紅花有強烈的抗血凝作用，澤蘭有明顯增強纖溶的作用。

②豬油、人體脂肪（大網(wǎng)膜、乳腺等)制劑作腹腔內(nèi)灌注。我科曾用豬油和人體脂肪預防和治療腸粘連，取得良好效果。

③二甲基硅油腹腔內(nèi)灌注。

3．激光治療腹腔內(nèi)粘連

應(yīng)用激光穴位照射治療，是有前途的方法之一。

4．磁療防治腸粘連

磁療具有良好地預防腸粘連作用。

三、治療

治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因為手術(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻。特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。中藥治療可用復方大承氣湯，癥狀體征輕者用生植物油或理氣寬腸湯。也可配合針刺足三里。如手術(shù)后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為單純性腸梗阻，而且這種新形成的粘連，日后可部分或全部吸收，非手術(shù)治療效果常較滿意。

粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性梗阻，手術(shù)須及早進行，以免發(fā)生腸壞死。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定。①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。②廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起滲血或腸瘺，并再度引起粘連，所以對那些并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離；如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用Noble法，行小腸折疊排列術(shù)（圖2－60)，將小腸順序折疊排列，縫合固定于此位置，以避免梗阻再發(fā)生。③如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻，又不能分離，可將此段腸切除做一期腸吻合；倘若無法切除，則作梗阻部分近、遠端腸側(cè)側(cè)吻合的捷徑手術(shù)，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠斷端閉合，近斷端與梗阻以下的腸管作端側(cè)吻合。

粘連性腸梗阻可多處發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)予注意。

（1) （2)

圖2－60小腸折疊排列術(shù)（Noble法)示意圖