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傷寒雜病:氣 解 傷 寒 轉(zhuǎn)帖

氣 解 傷 寒?pQt
李國棟<:
&copy;中國中醫(yī)藥論壇 -- 中國中醫(yī)藥論壇  c
   《傷寒論》是一部中醫(yī)臨床學(xué)的方法論。該書以組方嚴(yán)謹(jǐn),變通靈活,方證相應(yīng)效若桴鼓著稱。然《傷寒論》成書年代久遠(yuǎn),由于歷史的原因,雖有歷代數(shù)百位醫(yī)學(xué)大家注解,學(xué)習(xí)起來仍有不少難解之處。對于有爭論的條文,更是一家有一家的傷寒之解,令后學(xué)莫衷一是。怎樣學(xué)習(xí)才能領(lǐng)會《傷寒論》的精神實(shí)質(zhì)呢?筆者在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中,感悟到《傷寒論》全書都是以氣的升降出入之變化機(jī)理為務(wù),對人的病理過程進(jìn)行論述。因此,以“氣”為著眼點(diǎn)學(xué)習(xí)《傷寒論》,更易于理解經(jīng)方方證的組方意義,從而準(zhǔn)確、靈活地應(yīng)用經(jīng)方于臨床,做到方證與實(shí)際相統(tǒng)一,取得如鼓應(yīng)桴的臨床效果。*)pUR`
何謂“氣”呢?《黃帝內(nèi)經(jīng)–靈樞﹒決氣篇》曰“上焦開發(fā),宣五谷昧,熏膚充身澤毛,若霧露之溉,是謂氣!贝酥^氣,是指若霧露之性狀的物質(zhì)。把霧、露分開來解:霧,具有輕清升發(fā)之性;露,具有重濁降斂之性。這樣來認(rèn)識氣,就可以得出“氣”分陰陽的結(jié)論:霧是陽氣,露是陰氣。引《金匱要略》條文為證:“邪哭使魂魄不安者,血?dú)馍僖。血(dú)馍僬,屬于心!帤馑フ邽榘d,陽氣衰者為狂!贝藯l之陰氣即指血?dú)猓獨(dú)饩哂惺諗恐,屬陰。這樣辨析,就明確了,人體內(nèi)的血液屬陰氣,津液屬陽氣。~yK
陰氣與陽氣就是人體內(nèi)的正氣。正氣,是指在人體內(nèi)運(yùn)行通暢的血液和津液。正氣降斂時就是陰氣,如榮氣、如尿液,正氣升發(fā)時就是陽氣,如衛(wèi)氣、如汗液。若正氣在人體組織、脈絡(luò)中運(yùn)行受阻而出現(xiàn)郁滯的狀態(tài),即由正氣變?yōu)樾皻。邪氣也有陽邪與陰邪之別。津液升發(fā)時運(yùn)行受阻,熱壅而致積滯變性,是陽邪。津液降斂時運(yùn)行受阻,寒凝而致積滯變性,是陰邪。中醫(yī)學(xué)的陰、陽、氣、血,正氣、邪氣等,都是看得見和摸得著的。pDeQnp
明確了氣的概念,對臨床實(shí)際就有了指導(dǎo)意義。例如人參益氣,實(shí)質(zhì)上益的是什么呢?益的就是津液。承氣湯攻邪,實(shí)質(zhì)上攻的是什么呢?攻的是壅結(jié)的津液。邪熱津液壅結(jié)于上,大便硬結(jié)秘閉于下。不攻除壅結(jié)的邪氣,就不能清除結(jié)硬的大便。X/K0t
鑒于對氣的認(rèn)識,筆者不揣淺陋,試以“氣”解《傷寒論》條文之病機(jī),旨在與同道交流。錯誤在所難免,敬請行家同道不吝斧正。 u$f
另據(jù)《傷寒論》文體應(yīng)為論述文,因之對以問答形式出現(xiàn)的條文,均不附言。oiCE>a
《傷寒論》序曰:“…雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣!敝賻熤,在于“見病知源”,本此精神學(xué)習(xí)傷寒論,才能悟傷寒之方,師傷寒之法。~D
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一、辨太陽病脈證并治上HZx
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1.“太陽之為病,脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒!盙FSp/l
脈浮,是人體的陽氣與客居在體表的邪氣分爭,拒邪入內(nèi)而發(fā)生的陽性反應(yīng)。頭項(xiàng)強(qiáng)痛,是邪氣在頭項(xiàng),經(jīng)脈津血運(yùn)行不利,津液郁滯不運(yùn)而發(fā)生強(qiáng)痛不舒的表現(xiàn)。惡寒,是邪氣郁滯在表,表部津液運(yùn)行不利,津液郁滯阻遏氣血正常運(yùn)行于體表,體表組織因之失養(yǎng),所以惡寒。hXz.
2.“太陽病,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者,名為中風(fēng)!盷9nk
太陽病時病發(fā),具有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩等證候者,取名為中風(fēng)。發(fā)熱為衛(wèi)氣強(qiáng)郁,汗出為榮氣弱郁,厥陰氣弱則腠理開,腠理開則惡風(fēng),榮氣弱則脈緩。脈緩是緩而無力,與脈緊相對比,而不是和緩之脈。@]b<R
3.“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”r3
太陽病時病發(fā),具有發(fā)熱、惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊等證候者,取名為傷寒。發(fā)熱,為津液郁滯在表、衛(wèi)氣壅滯不運(yùn)所致;惡寒,為邪郁肌表,阻遏氣血運(yùn)行,給養(yǎng)不足所致;體痛,為正、邪氣俱盛,邪盛客表,不能入里,也不能出表,刺激機(jī)體所致;嘔逆,為胃氣不得旁達(dá)于外而上逆;脈陰陽俱緊,為衛(wèi)氣壅滯而向榮氣滲透,榮、衛(wèi)氣俱郁的表現(xiàn)。F#Uk
4.“傷寒一日,太陽受之。脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也!盤K4,<+
傷寒一日,按一般規(guī)律是邪氣客居人體的太陽部位。脈若靜者,脈沒有明顯數(shù)、急,為不傳于里。頗欲吐、躁煩是少陽證征象;躁煩,脈數(shù)急,是陽明證征象;少陽、陽明征象若見,為邪氣傳里。m
5.“傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也!%f\N
此接上條,傷寒二三日,若陽明、少陽證征象沒有出現(xiàn),為邪氣仍客居在表。YX19J
6.“太陽病,發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者,名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病,脈陰陽俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、語言難出;若被下者,小便不利、直視失溲;若被火者,微發(fā)黃色,劇則如驚癇,時瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”o^
太陽病時病發(fā),具有發(fā)熱而渴,不惡寒之證候者,為溫病。發(fā)熱而渴,為里有邪熱,熱灼胃津而渴,表無邪所以不惡寒。若誤用汗法,汗傷表津,里熱熏蒸以致身灼熱,取名為風(fēng)溫。里熱熾盛熏蒸,迫汗外出,迫脈陰陽俱浮,呈現(xiàn)脈浮滑;身重,為熱壅濕聚肌體;多眠睡,為熱盛神昏;鼻息必鼾、語言難出,為熱邪上涌所致;若誤用下法,傷人陰血,陰虧則小便少即不利;血虧則目圓睜直視不瞬;誤下邪陷則傷正,正氣失去約束功能而發(fā)生大小便失禁;若誤用火攻法,傷人津血,輕的會出現(xiàn)身體顏色發(fā)黃,重的會出現(xiàn)驚癇、瘛疭的熱盛動風(fēng)之狀;若誤用火熏法,這樣一錯再錯,耗竭病人津血,一錯還能延續(xù)時日,再錯就會促進(jìn)病人死亡。R
此條說明,溫病禁汗法、下法、火攻法。那么只能用清法。其義同白虎湯證,禁汗禁下,其性質(zhì)即是少陽證。7L
7.“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈;發(fā)于陰,六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也!眊\?b
發(fā)于陽,是發(fā)于太陽;發(fā)于陰,是發(fā)于厥陰。發(fā)熱惡寒和無熱惡寒,是醫(yī)生對病人體質(zhì)類型的辨別。古代沒有體溫計(jì),發(fā)熱和無熱,當(dāng)是指人用手撫摸身體的感覺而言。邪壅太陽,體表無汗溫度熱、甚或滾燙;邪郁厥陰,體表汗出溫度不熱、甚或發(fā)涼。x8
8.“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈!眫W~|
太陽病至七日,因時日推移而正氣漸復(fù),邪氣漸衰,且七日為太陽經(jīng)氣行其經(jīng)盡之期,正復(fù)邪去而自愈。若欲作再經(jīng)者,是邪氣客居太陽部位有欲再經(jīng)之征。針足陽明,使胃氣通暢,陽明正氣充盈,以助太陽正氣祛除客邪,使邪氣不得再經(jīng),經(jīng)不傳則愈。N4@o
9.“太陽病欲解時,從巳至未上!2T0F@J
太陽病病發(fā)時與病愈時,皆與太陽經(jīng)氣運(yùn)行有關(guān)。太陽經(jīng)氣運(yùn)行不利,太陽病時人之陽氣難得天之陽氣之助,易病發(fā)太陽;太陽經(jīng)氣運(yùn)行通暢,太陽病時人之陽氣易得天之陽氣扶助,太陽病易愈。5S1E
10.“風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈!,!
風(fēng)家,指太陽中風(fēng)即厥陰型體質(zhì)者。此條印證了第7條:發(fā)于陰,當(dāng)為發(fā)于厥陰。=Uxsy
11.“病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也!(wk
此條是對第2、第3和第7條的解釋!疤杺C”,病人陽郁無汗皮膚發(fā)燙,是為身大熱。身大熱卻惡寒,為寒在骨髓之義,得衣惡寒不減,因之反欲得衣。麻黃湯中桂枝杏仁行血中之氣,化骨髓之寒,桂枝伍麻黃行氣中之血,泄肌腠之熱,是之義!疤栔酗L(fēng)證”,病人一陣一陣汗出,汗出時皮膚發(fā)涼,體內(nèi)悶熱。汗出是虛陽外泄,所以皮膚發(fā)涼。虛陽外泄,客熱邪氣仍滯郁體內(nèi),津失則邪熱更郁,因之體表雖涼反而覺體內(nèi)悶熱,是為熱在骨髓之義。此時若近衣覆被,則汗出增多,郁熱加重,感覺悶熱有加,若揭開衣被,遂又感覺寒涼刺骨。既不敢揭開衣被,又不能近衣覆被,患者常常將衣被撐起,讓身體與衣被保持一個適度的空間,此即“身大寒,反不欲近衣”的表現(xiàn)。意即“寒在皮膚,熱在骨髓”!吧泶蠛床挥隆,是桂枝湯證的特有表現(xiàn)。桂枝湯中芍藥行血化郁,泄骨髓之熱,桂枝行氣解郁,發(fā)肌中之寒,是之義。bW
12.“太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。…適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力,溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之,服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒、臭惡等物!県@b7Z
太陽中風(fēng)病,“陽浮而陰弱”,即衛(wèi)弱則輕取陽脈虛浮,榮弱則重取陰脈緩弱。衛(wèi)氣虛浮者,虛熱自發(fā),榮氣緩弱者,虛汗自出。Q4
鼻鳴,為鼻腔粘膜及脈絡(luò)拘攣不通,津液郁滯不行常道,外溢則為鼻涕,阻塞鼻腔通氣不暢,呼吸時發(fā)出嘯鳴音。鼻涕出與汗出同理,一為鼻腔組織拘攣不通而鼻涕外溢,一為肌表組織拘攣不通而汗液外溢。干嘔,是氣上逆,表現(xiàn)桂枝湯證的病機(jī)是向上向外。H
桂枝湯的服法,“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”,此服法不可忽視。桂枝湯證榮衛(wèi)俱弱,必然胃氣不足,服熱稀粥充養(yǎng)胃氣,以助榮衛(wèi)是其本意。“不可令如水流離,病必不除”,邪客肌體,必是有隙可乘,以“遍身漐漐微似有汗者”,是以正氣祛邪,源源外發(fā),勢將邪氣全面外祛。若大汗流離,必傷津液,肌腠組織因以疏松,給邪氣留有空隙可乘,必客居肌體。后續(xù)服法,也不可忽視,“若不汗,更服,依前法”,依前法,是依然啜粥、覆被!坝植缓,后服小促其間,半日許令三服盡”,一鼓作氣,不給邪氣以喘息的機(jī)會。這里有一個問題,為什么服桂枝湯,有“一服汗出病瘥”者,有“一日一夜服,周時觀之”者,還有“服至二、三劑”者?究之是反映兩個情況,一是體質(zhì)較強(qiáng)或感邪輕者,一服則應(yīng),若體質(zhì)較弱或感邪重者,一服藥力不夠,需再服或服“至二、三劑”。二是桂枝湯證的汗出,是一陣一陣汗出,而不是常自汗出。若常自汗出,就是榮氣和,而不是榮衛(wèi)俱弱了。所以桂枝湯證的服法,會出現(xiàn)一服不汗,更服、又不汗的情況。J
桂枝湯方:桂枝9g、芍藥9g、炙甘草6g、生9g、大棗4枚(擘)g`W`
用法:上五味,咀三味,三劑藥同煮,共以水1400毫升,微火煮取600毫升,去滓,適寒溫,服200毫升。服已須臾,啜熱稀粥200毫升余,以助藥力…S
13.“太陽病,頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng),桂枝湯主之!眥N"
太陽病時病發(fā),具有頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)等證候者,桂枝湯主之。(I[
14.“太陽病,項(xiàng)背強(qiáng),反汗出惡風(fēng)者,桂枝加葛根湯主之!踩∥⑺坪梗豁氞ㄖ,余如桂枝法將息及禁忌!#Bx
項(xiàng)背強(qiáng),當(dāng)無汗,一般為津氣壅滯實(shí)證。此反汗出惡風(fēng),是為表部津液不足運(yùn)行遲緩而致郁滯,項(xiàng)背部因邪氣郁滯,阻遏津液疏布,呈現(xiàn)拘強(qiáng)不舒狀態(tài)。葛根解肌兼益陰氣,故桂枝加葛根湯主之。葛根有益陰氣之功,所以“不須啜粥”。&rZQ6d
桂枝加葛根湯方:葛根12g、芍藥6g、生姜9g、炙甘草6g、大棗4枚、桂枝6g],9-1)
用法:上七味;每三劑藥以水2000毫升,先煮葛根,減400毫升,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取600毫升,去滓,溫服200毫升。覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。oXG
15.“太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法;若不上沖者,不得與之。”bSiq_L
其氣上沖者,是病機(jī)向上向外,人體正氣欲祛邪出外。對于這樣的病機(jī),可以與桂枝湯;若不上沖者,是邪氣不在上、不在表,或正氣虧損,所以不得與桂枝湯。;0QL
16.“太陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。”f
太陽病三日,已發(fā)汗,若用吐、下、溫針法不解者,是治壞的病,不可與桂枝湯治之。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。這是辨證論治的精神實(shí)質(zhì)。隨證治之,是要把觀察到的脈證即四診情況,經(jīng)過分析判斷,弄明白是何部犯何逆,然后根據(jù)觀察到的證候變化而治之。桂枝湯的作用是解散榮衛(wèi)之邪氣,用于表部虛邪證。若其人脈浮緊、發(fā)熱、汗不出者,此為表部實(shí)邪證,不可與桂枝湯。桂枝湯中芍藥能滋陰氣兼泄脈中邪氣出榮脈,桂枝能助陽氣通脈絡(luò)發(fā)解肌中邪氣,若用于太陽傷寒證,因其證為表實(shí)腠理不開,桂枝芍藥實(shí)陽厚陰,加重表實(shí),犯實(shí)實(shí)之弊。必須常常牢記,切勿誤用。">]c
17.“若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也!眝>
素嗜飲酒的人病發(fā)熱、頭痛、汗出,此有濕熱蘊(yùn)里,不可與桂枝湯。濕熱壅上,桂枝助熱,兩陽相得必氣上作嘔。$:3b
18.“喘家,作桂枝湯,加厚樸杏子佳!.RO
喘家患桂枝湯證,胸腹水氣上逆,迫肺而喘,加厚樸、杏子散水氣降逆氣、助正發(fā)邪而平喘。 {1#0I
桂枝加厚樸杏子湯方:桂枝9g、炙甘草6g、生姜9g、芍藥9g、大棗4枚(擘)、厚樸6g(炙,去皮)、  杏仁7.5g(去皮尖)nQ/UE
用法:上七味,每三劑藥用水1400毫升,微火煮取600毫升,去滓,溫服200毫升,覆取微似汗。2L
19.“凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血也!7
素有內(nèi)熱者服桂枝湯,助熱傷津,必生膿之變。9F8
20.“太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”kix
過汗亡陽,汗出不止。小便難,四肢微急,難以屈伸者,均為津虧陽脫之變。以桂枝湯解肌調(diào)和榮衛(wèi),加附子溫陽固脫止漏。^
桂枝加附子湯方:桂枝9g、芍藥9g、炙甘草9g、生姜9g、大棗4枚(擘)、附子6g?MG+"
用法:上六味,每三劑藥以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,溫服200毫升。將息如前法。TU85~
待續(xù)&copy;中國中醫(yī)藥論壇 -- 中國中醫(yī)藥論壇  0bEJY





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