自從張仲景的《傷寒論》橫空出世,后世中醫(yī)沒有不奉為金科玉律,精心研究的,一部《傷寒論》不知成就了多少留芳百世的著名醫(yī)家,這且不說。單是其中的小柴胡湯,學(xué)精學(xué)透就養(yǎng)活了不少醫(yī)生,凡是熟悉醫(yī)史的人都不會不知道的。從這一點也可以看出古人賢者非常注重小柴胡湯的運用。
然而縱觀當(dāng)今中醫(yī)界能嫻熟運用小柴胡湯的人卻不多。學(xué)醫(yī)的都知道小柴胡湯,清熱和中,主治少陽,但用起卻是療效參半,毀譽不一。這是為什么呢?問題出在哪里了?我認為是出在對其中主藥柴胡的劑量上。
《傷寒論》96條:傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞭,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。
小柴胡湯方:柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升洗 甘草炙生姜各三兩切 大棗十二枚擘 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。
對于運用小柴胡湯的指征這一點,大家似乎都有共識,臨床用的也都不錯。但是柴胡的用量卻是慎之又慎,小之又小。有用10g的、有用15g的、膽子大點的用3Og。我們都知道,柴胡有個很重要的作用,清熱退燒。輕點,上述量能解決問題,重點的,就有些不好使了。實際上,關(guān)鍵是個量的問題。我們看《傷寒論》的原文,柴胡是半斤,也就是古時的八兩,遠遠超出其它藥量,這不是個簡單問題,也不是錯簡,我后面再詳談這個問題。柴胡八兩,折合當(dāng)今之量應(yīng)為120g,這個量就遠遠超過了10g
,20g的量。臨床上如果離這個量太遠,效果是不會太好的,況且中醫(yī)自古就有不傳之秘在于量上之說。我用小柴胡湯時,凡是具有往來寒熱,或高熱不退時,均用60g以上,未有不效的,可以不夸張的說,常常是一劑知,二劑已。常嘆仲景不欺我也。
至于,溫病學(xué)大家葉天士所謂的柴胡傷陰,完全不符合臨床實際。外感高熱那有一上來就傷陰的,即使有傷陰之癥也可加入養(yǎng)陰之品,佐之,柴胡照用不可。同時,我也相信仲景先生在那個年代,用這么大的量不可能不考慮傷陰的問題,之所以還用這么大的量,那就說明無有傷陰之慮。仲景是實踐家,這一點我想大家不會有異議的。傷陰之說只能是葉天士先生的誤解,但對其溫病學(xué)的貢獻來說僅是瑕不掩疵,白璧微瑕。
言歸正傳。上述柴胡大量使用不存在傷陰問題,也許有人會說這只是你個人的認識見解。是這樣的么?那我們再來看看臨床上其他醫(yī)家的認識和實踐。黑龍江省齊齊哈爾市著名教授陳景河先生的《柴胡清熱飲》:
[組成] 柴胡50g,黃芩50g,人參20g,板藍根30g,甘草15g,青蒿lOg,地骨皮15g,常山5g。
[功效] 清透熱邪,滋陰涼血,和解少陽。
[主治] 無名熱或高燒久治不退,體溫在38℃—40℃之間。
這是陳老先生畢其一生總結(jié)的拿手方子,屢用屢效。其典型病例:
王某,女,28歲,1993年4月15日初診。病史 自述產(chǎn)后3天開始發(fā)熱,39C,伴周身不適,厭食微嘔,頭暈乏力,經(jīng)靜脈滴注消炎藥7天,熱不退,諸癥不減,伴口苦、便結(jié),前來就診中醫(yī)。查體 舌苔薄黃,舌質(zhì)紅,脈弦數(shù)無力。診斷與治療辨為婦人熱入血室。給予柴胡清熱飲,重用柴胡、黃芩。處方:
柴胡50g,黃芩50g,板藍根15g,黨參15g,白術(shù)20g,法半夏lOg,甘草10g,大棗7枚,3劑,水煎服。
柴胡清熱飲即小柴胡湯加白術(shù)20g;本方更加板藍根15g,3天后二診,熱退大半,體溫37. 5℃,諸癥減輕,上藥加減,再服3劑,藥后熱退身涼,病告痊愈。
陳老運用柴胡清熱飲治療高燒長期不退,體溫達38℃-40℃時,一般皆重用柴胡、黃芩達50g,均有效;若外感病后,低熱日久不退者,可用柴胡清熱飲加沙參、麥冬、生地。
再說一個我治的病例。戚某 女 l0歲。因外感高燒三天,在醫(yī)院診斷為肺炎,微咳無痰無胸痛,飲食不佳,二便基本正常。住院點滴進口抗生索三日,高燒不退,病孩家屬強行出院,找我中醫(yī)治療。因其家人平時大都在我處看中醫(yī),對我信任有加?淘\:病人白天一陣高熱達39.5C,晚上半亱又燒,微汗,略咳,不喘無痰不胸痛。舌淡紅,苔薄白,脈弦細數(shù)。我辨為少陽陽明證,處方小柴胡湯加石膏:
柴胡60g 黃芩30g 半夏15g 西洋參10g 生石膏100g 青蒿30g 生姜6片 生甘草10g 大棗3枚 二劑 日5次 溫服(特別關(guān)注)。
一天后,高燒減退到38C,二付藥喝完高燒退盡,體溫36.8C。善后,小劑竹葉石膏湯二付,米粥調(diào)養(yǎng)一周徹底痊愈。
上述舉兩案就是說明運用小柴胡湯,要想取得好效,必須遵循張仲景先生的柴胡量,小不得,否則杯水車薪無濟于事。小柴胡湯在治療高燒發(fā)熱癥時,一定要把住大量,這是關(guān)鍵。這也是用好經(jīng)方小柴胡的訣竅。從另一個問題也能看出小柴胡湯中的柴胡是大量,非小量。小柴胡湯方注:右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,溫服一升,日三服。注意!去渣再煎。為什么去渣再煎?清代著名醫(yī)家徐靈胎氏說:“去滓再煎者,此方乃和解之劑。再煎則藥性和合,能使經(jīng)氣相融,不復(fù)往來出入。古圣不但用藥之妙,其煎法俱有精義”(《傷寒類方》)。很多醫(yī)家都持此意,教科書亦是此說。真是如此么?非也!純粹的臆想。實際上這個問題很簡單,就是因為柴胡量大,水少了煎不透,水多了藥淡了,也喝不完,再煎濃縮嘛。量少味足,就這么回事,反而叫這些大儒們解釋的復(fù)雜晦暗,離題萬里。不管這些爭論,再煎,也說明一點,柴胡八兩,是大量。這一點應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意,只有這樣才能用好小柴胡湯。