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外科學(xué)總論:第三節(jié) 治療

休克的治療原則是盡早去除引起休克的原因,盡快恢復(fù)有效循環(huán)量,糾正微循環(huán)障礙,增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。休克狀態(tài)下病情危急,嚴(yán)重威協(xié)病人的生命。醫(yī)護(hù)人員救死扶傷,堅(jiān)守崗位,分秒必爭(zhēng)。搶救中,時(shí)間就是生命。平日的養(yǎng)成訓(xùn)練,物資準(zhǔn)備,關(guān)健時(shí)刻可發(fā)揮重…

休克的治療原則是盡早去除引起休克的原因,盡快恢復(fù)有效循環(huán)量,糾正微循環(huán)障礙,增進(jìn)心臟功能和恢復(fù)人體正常代謝。休克狀態(tài)下病情危急,嚴(yán)重威協(xié)病人的生命。醫(yī)護(hù)人員救死扶傷,堅(jiān)守崗位,分秒必爭(zhēng)。搶救中,時(shí)間就是生命。平日的養(yǎng)成訓(xùn)練,物資準(zhǔn)備,關(guān)健時(shí)刻可發(fā)揮重要的作用。

一、一般措施

休克病人體位一般采取臥位,抬高下肢20~30度或頭和胸部抬高20~ 30度,下肢抬高15~20 度的體位,以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開(kāi)。予間斷吸氧,增加動(dòng)脈血氧含量,減輕組織缺氧。要立即控制活動(dòng)性大出血。保持病人安靜,通常不用鎮(zhèn)劑。必須避免過(guò)多搬動(dòng),以免加重休克,甚至造成死亡。注意保暖,但不加溫,以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。

二、補(bǔ)充血容量

補(bǔ)充血容量,及時(shí)恢復(fù)血流灌注,是抗休克 的基本措施。及時(shí)補(bǔ)充血容量,時(shí)間較短的休克,特別是低血容量休克,均可較快地糾正,不需再用其他藥物。故必須迅速建立1-2條大口徑的靜脈輸液通道,快速輸入平衡鹽溶液,并同時(shí)采血配血。根據(jù)受傷情況和休克程度初步估計(jì)血容量丟失多少,必要時(shí)10~30分鐘內(nèi)輸入500~2000毫升。如果檢查病人紅細(xì)胞壓積在30%以上,則可繼續(xù)輸給上述溶液(補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍)。輸入平衡鹽溶液所帶來(lái)的血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)的,應(yīng)接著輸入全血,以改善貧血和組織缺氧,加速組織細(xì)胞的灌注。

輸血越早,效果越好,休克期后的并發(fā)癥越少。平衡鹽溶液與全血的比例,平時(shí)可為2:1或3:1,戰(zhàn)時(shí)4:1。為了改善微循環(huán)和減少全血用量,可輸500~1000ml低分子右旋糖(它從腎臟排出后可使尿比重上升)。

應(yīng)當(dāng)注意,休克時(shí)補(bǔ)充的血量和液量會(huì)很大,不僅要補(bǔ)充已丟失的血容量(全血、血漿和水電解質(zhì)丟失量),還要補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床,超過(guò)臨床估計(jì)的液體損失量很多。休克時(shí)間愈長(zhǎng),癥狀愈嚴(yán)重,需補(bǔ)充血容量的液體也愈多。還必須注意:創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷休克補(bǔ)液治療成功的關(guān)鍵在于及時(shí)、快速、足量地恢復(fù)有效循環(huán)血量,提高心房充盈壓力,恢復(fù)良好的組織灌流,而不要被缺少膠體液所束縛。

病情初步改善后,應(yīng)根據(jù)下列指標(biāo)監(jiān)測(cè),調(diào)整輸液速度、質(zhì)與量。①尿量40~50ml/h,②脈搏有力<110/min③收縮壓>12 kpa ,④脈壓差>2.7kpa⑤呼吸均勻20次/ min,paO2>10.66kpa ⑥神志清楚、安靜,⑦四肢溫暖,末梢循環(huán)充盈良好⑧紅細(xì)胞壓積>35%,⑨血漿電解質(zhì)和酸堿平衡基本正常。

力爭(zhēng)在救治4 h內(nèi)、6~8h內(nèi)使休克病情好轉(zhuǎn)。對(duì)大多數(shù)外科休克病人來(lái)說(shuō),這期間需要進(jìn)行手術(shù),以消除休克病因。一般認(rèn)為外科感染休克病人術(shù)前準(zhǔn)備不宜超過(guò)2h。

嚴(yán)重感染www.med126.com性休克病人病情復(fù)雜,又常有心肌損害和腎臟損害,過(guò)多補(bǔ)液將導(dǎo)致不良后果。因此,為了掌握血容量補(bǔ)充和觀察心臟對(duì)輸液的負(fù)荷情況,可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,作為調(diào)節(jié)補(bǔ)液量的依據(jù)(必要時(shí)再測(cè)定肺動(dòng)脈楔入壓)。

三、病因治療

外科病人休克常常需要手術(shù)處理原發(fā)病變,這同補(bǔ)充血容量 一樣重要。如內(nèi)臟出血的控制,消化道穿孔的修補(bǔ),壞死腸袢切除和膿液的引流等,在快速補(bǔ)充有效循環(huán)量后,應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)施行手術(shù)去除原發(fā)病變,才能從根本上控制休克。在緊急止血方面,可先用暫時(shí)性止血措施,待休克初步糾正后,再進(jìn)行根本的止血手術(shù)。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血,應(yīng)一面補(bǔ)充血容量,一面進(jìn)行手術(shù)止血。

外科感染性休克中,原發(fā)病灶的存在是引起休克的重要原因。應(yīng)盡量手術(shù)處理,才能糾正休克和鞏固療效。經(jīng)過(guò)1~2h積極治療休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn),亦應(yīng)進(jìn)行手術(shù)處理原發(fā)感染灶;并根據(jù)感染的種類(lèi)和性質(zhì),和強(qiáng)有力有抗生m.52667788.cn/rencai/素在圍手術(shù)期大劑量靜脈滴注。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的首選方案。(思考與練習(xí))

A、一邊抗休克,一邊手術(shù) 問(wèn):1.空腔臟器傷

B、先抗休克,俟病情稍好轉(zhuǎn)后手術(shù) 2.腹部實(shí)質(zhì)性臟器傷

C、先抗休克,擇期手術(shù)3.開(kāi)放性氣胸

D、先作暫時(shí)緊急處理 4.四肢廣 泛皮膚撕脫傷

E、還要詳查病情 5.顱腦外傷

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