麻黃加術(shù)湯證——水腫案高X X,女,37歲;几∧[八年,每每因遇寒冷而加劇,曾經(jīng)西醫(yī)診斷為粘液性水腫,多方求治無效;颊呷砀∧[,以顏面部為甚,伴惡寒,肢體沉重疼痛,無汗,胸
脘痞滿,小便不利,大便常秘。舌苔白滑,脈浮緊。
麻黃9克
桂枝6克
杏仁10克 炙
甘草3克
蒼術(shù)10克 三劑
每次服藥后,均有微汗出。三劑服盡,腫消,其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效,以
苓桂術(shù)甘湯善后。
【解說】麻黃加術(shù)湯是張仲景用來治療“濕家,身煩疼”的一張方劑,具有發(fā)散寒濕的治療作用。本案所治的水腫,屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中,張仲景并沒有提出麻黃加術(shù)湯這一治法,為什么在此卻用本方治療?患者全身浮腫,但以顏面部為甚,張仲景在論治水氣病時(shí)提出:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”。
麻黃湯為發(fā)汗之劑,所以用來發(fā)汗以消腫。此其一;本案除了浮腫外,還見有明顯的肢體沉重疼痛,惡寒無汗,舌苔白滑等寒濕在表的癥狀,符合麻黃加術(shù)湯所治寒濕郁遏衛(wèi)陽這一病機(jī),此其二;服用麻黃加術(shù)湯后,不但能夠發(fā)散在外的寒邪濕氣,而且可以宣暢肺氣,恢復(fù)肺的治水功能,使其通調(diào)水道,下輸膀胱,驅(qū)濕邪從小便而出,此其三。所以,臨床審證施治,貴在證機(jī)相符,方證合拍,切不可拘泥而失其變通之義。
大青龍湯證——溢飲案某女,32歲。患兩手臂腫脹,沉重疼痛,難于抬舉,經(jīng)過詢問得知,冬天用冷水洗衣物后,自覺寒氣刺骨,從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛,沉重酸楚無力。診脈時(shí)頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯,脈來浮弦,舌質(zhì)紅絳,苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽氣,以致津液不得流暢,形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過多次治療,但始終沒有用發(fā)汗之法,所以纏綿而不愈。
m.52667788.cn麻黃10克 桂枝6克 生
石膏6克 杏仁10克 生
姜10克
大棗10枚
炙甘草6克
服藥一劑,得汗出而解。
【解說】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式,臨床以身體疼痛沉重,其形如腫為特點(diǎn)。用
大青龍湯治溢飲,這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《
傷寒論》中也有關(guān)于用大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說:“傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時(shí),無少陰證者,大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見解不一,有的注家認(rèn)為,從所描述的證狀特點(diǎn)來看,這也屬于溢飲的范疇。但《金匱要略》偏重于內(nèi)因,指出溢飲病是由于“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出”所致;而《傷寒論》則偏重于外因,屬于寒邪留著于四肢肌膚之間,郁閉衛(wèi)陽,使氣機(jī)不行,津液凝澀所致。二者起因不同,但臨床表現(xiàn)則基本一致,所以都用大青龍湯發(fā)越陽郁,汗出陽氣通利,津液流暢則愈。
越婢加術(shù)湯證——溢飲案呂xx,男,46歲。病四肢腫脹,肌肉酸疼已十多天,西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧,面色鮮澤,但手臂沉重,抬手診脈亦覺費(fèi)力。按其手足凹陷成坑,而且身有汗但四肢無汗。舌質(zhì)紅苔膩,脈浮大。按溢飲證治療。
麻黃12克
生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑
服藥后四肢得微汗出,病證明顯減輕,原方加桂枝、苡米,
茯苓皮等,又服兩劑而愈。
【解說】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證,是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽氣的不汗出而煩躁,以不汗出為主,所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表,表氣得開則郁陽得發(fā);越婢湯是治療水與風(fēng)合,一身悉腫的風(fēng)水證,以身體腫脹汗出為主,用石膏配麻黃以清肺熱,肺熱清則治節(jié)行,通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此,用越婢湯治溢飲,取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯,本案身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)。
三案粗看之下,并無差別,但明明是用三張方治好的,而非一張方,其中定有奧妙。仔細(xì)看看,似乎有些明白:
1 劉渡舟方證鑒別
麻黃加術(shù)湯案有“無汗”、“苔白滑”、“脈浮緊”之述,結(jié)合它文,明有表寒夾濕,故以麻黃發(fā)散表寒,蒼術(shù)化濕,則其腫自愈;越婢加術(shù)湯案如其解說中所言“身多汗而四肢無汗是辨證的著眼點(diǎn)”,身多汗而四肢無汗,明與全身無汗不同;
而大青龍湯案與越婢加術(shù)湯案亦是同中有異,同者,前者“脈來浮弦”,浮者主表,弦者主飲,“舌質(zhì)紅絳”,主內(nèi)熱;后者“脈浮大”,主表,“舌質(zhì)紅”主內(nèi)熱,“苔膩”主濕主飲,二者均有外有飲邪而夾內(nèi)熱,故以麻黃、蒼術(shù)配石膏以解表祛飲,兼清內(nèi)熱;異者,前者“形體盛壯”,且“苔白”主寒,是表寒閉郁實(shí)甚,后者“身有汗”,則表寒閉郁為弱,故桂枝、杏仁用與不用之間,自有取舍。