《傷寒論》原文∶傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之。
水散為氣,氣可復(fù)凝為水。心下不曰停水,而曰有水氣,此乃飲水所化之留飲,形雖似水而有粘滯之性,又與外感互相膠漆,是以有以下種種諸病也。干嘔者水氣粘滯于胃口也,發(fā)熱者水氣變?yōu)楹,迫心肺之陽外越也,咳者水氣浸入肺中也,渴者水氣不能化津液上潮也,利者水氣溜入大腸作瀉也,噎者水氣變?yōu)楹倒H屎硪,小便不利少腹(jié)M者,水氣凝結(jié)膨脹于下焦也,喘者肺中分支細(xì)管皆為水氣所彌漫也。
【小青龍湯原方】麻黃三兩去節(jié),桂枝三兩去皮,芍藥三兩,五味子半升,干姜三兩切,甘草三兩炙,細(xì)辛三兩,半夏半升湯洗。
上八味,以水一斗先煮麻黃,減二升去上沫,納諸藥煮取三升,去滓溫服一升。若微利者,去麻黃,加蕘花如雞子大熬(炒也),令赤色;若渴者,去半夏加栝蔞根三兩;若噎者,去麻黃加附子一枚炮;若小便不利少腹?jié)M者,去麻黃加茯苓四兩;若喘者去麻黃加杏仁半升。
按∶蕘花近時無用者,《醫(yī)宗金鑒》注,謂系芫花之類,攻水之力甚峻,用五分可令人下數(shù)十次,當(dāng)以茯苓代之。又噎字,注疏家多以呃逆解之,字典中原有此講法,然觀其去麻黃加附子,似按寒痰凝結(jié)梗塞咽喉解法,方與所加之藥相宜。
【后世所用小青龍湯分量】麻黃二錢,桂枝尖二錢,芍藥三錢,五味子錢半,干姜一錢,甘草錢半,細(xì)辛一錢,半夏二錢,煎一盅作一次服。
小青龍湯所兼主諸病,喘居其末,而后世治外感痰喘者,實以小青龍湯為主方,是小青龍湯為外感中治痰飲之劑,實為理肺之劑也。肺主呼吸,其呼吸之機關(guān)在于肺葉之 辟,其 辟之機自如,喘病自愈。是以陳修園謂∶小青龍湯當(dāng)以五味、干姜、細(xì)辛為主藥,蓋五味子以司肺之 ,干姜以司肺之辟,細(xì)辛以發(fā)動其辟活潑之機,故小青龍湯中諸藥皆可加減,獨此三味不可加減。按∶陳氏此論甚當(dāng),至其謂細(xì)辛能發(fā)動 辟活潑之靈機,此中原有妙理。蓋細(xì)辛人皆知為足少陰之藥,故傷寒少陰證多用之,然其性實能引足少陰與手少陰相交,是以少陰傷寒,心腎不交而煩躁者宜用之,又能引諸藥之力上達(dá)于腦,是以陰寒頭疼者必用之,且其含有龍腦氣味,能透發(fā)神經(jīng)使之靈活,自能發(fā)動肺葉 辟之機使靈活也。
鄒潤安謂∶凡風(fēng)氣寒氣,根據(jù)于精血、津液、便溺、涕唾以為患者,并能曳而出之,使相離而不相附,審斯則小青龍湯中之用細(xì)辛,亦所以除水氣中之風(fēng)寒也。
仲景之方,用五味即用干姜,誠以外感之證皆忌五味,而兼痰嗽者尤忌之,以其酸斂之力甚大,能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽,惟濟(jì)之以干姜至辛之味,則無礙。誠以五行之理,辛能勝酸,《內(nèi)經(jīng)》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨證品驗,則另有心得,蓋五味之皮雖酸,其仁則含有辛味,以仁之辛濟(jì)皮之酸,自不至因過酸生弊,是以愚治勞嗽,恒將五味搗碎入煎,少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效,不必定佐以干姜也。
特是醫(yī)家治外感痰喘喜用麻黃,而以小青龍湯治外感之喘,轉(zhuǎn)去麻黃加杏仁,恒令用者生疑。近見有彰明登諸醫(yī)報而議其非者,以為既減去麻黃,將恃何者以治外感之喘乎?不知《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝主上氣咳逆,吐吸,是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由于外感,亦恒兼因元氣虛損不能固攝,麻黃雖能定喘,其得力處在于瀉肺,恐于元氣素虛者不宜,是以不取麻黃之瀉肺,但取桂枝之降肺,更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐,是以能穩(wěn)重建功也。
愚初為人診病時,亦不知用也。猶憶歲在乙酉,鄰村李××,三十余,得外感痰喘證,求為延醫(yī)。其人體豐,素有痰飲,偶因感冒風(fēng)寒,遂致喘促不休,表里俱無大熱,而精神不振,略一合目即昏昏如睡,胸膈又似滿悶,不能飲食,舌苔白膩,其脈滑而濡,至數(shù)如常。投以散風(fēng)清火利痰之劑,數(shù)次無效。繼延他醫(yī)數(shù)人延醫(yī),皆無效。遷延日久,勢漸危險,復(fù)商治于愚。愚諗一老醫(yī)皮××,年近八旬,隱居渤海之濱,為之介紹延至。診視畢,曰∶“此易治,小青龍湯證也。”遂開小青龍湯原方,加杏仁三錢,仍用麻黃一錢。
一劑喘定。繼用苓桂術(shù)甘湯加天冬、濃樸,服兩劑全愈。
愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書未到,遂廣閱《傷寒論》諸家注疏,至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處,不覺狂喜起舞,因嘆曰∶“使愚早見此名論,何至不知用小青龍湯也!睆拇艘院螅灿鐾飧写C可治以小青龍湯者,莫不投以小青龍湯。而臨證細(xì)心品驗,知外感痰喘之挾熱者,其肺必脹,當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏,且必重加生石膏方效。迨至癸巳,李××又患外感痰喘,復(fù)求愚為延醫(yī),其證脈大略如前,而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃,加杏仁三錢,為其有熱又加生石膏一兩。服后,其喘立止。藥力歇后,而喘仍如故。連服兩劑皆然。此時皮姓老醫(yī)已沒,無人可以質(zhì)正,愚方竭力籌思,將為變通其方,其岳家滄州為送醫(yī)至,愚即告退。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人,皆延自遠(yuǎn)方,服藥月余,竟至不起。
愚因反復(fù)研究,此證非不可治,特用藥未能吻合,是以服藥終不見效。徐靈胎謂∶“龍骨之性,斂正氣而不斂邪氣”,故《傷寒論》方中,仲景于邪氣未盡者,亦用之。外感喘證服小青龍湯愈而仍反復(fù)者,正氣之不斂也。遂預(yù)擬一方,用龍骨、牡蠣(皆不 )各一兩以斂正氣,蘇子、m.52667788.cn/sanji/清半夏各五錢以降氣利痰,名之曰從龍湯,謂可用于小青龍湯之后。
平均小青龍湯之藥性,當(dāng)以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九,是以愚用小青龍湯三十余年,未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱,亦必加生石膏五六錢,使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱,或脈象有熱者,則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者,即其脈分毫無熱,亦必加生石膏兩許以輔之,始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁,或表里壯熱者,又宜加生石膏至兩半或至二兩,方能奏效。蓋如此多用石膏,不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監(jiān)制麻黃,若遇脈之實者,仍宜用麻黃一錢,試舉一案以征明之。
堂姊丈褚××,體豐氣虛,素多痰飲,薄受外感,即大喘不止,醫(yī)治無效,旬日喘始愈,偶與愚言及,若甚恐懼。愚曰∶此甚易治,顧用藥何如耳!督饏T》小青龍加石膏湯,為治外感痰喘之神方,輔以拙擬從龍湯,則其功愈顯,若后再喘時,先服小青龍湯加石膏,若一劑喘定,繼服從龍湯一兩劑,其喘必不反復(fù)。若一劑喘未定,小青龍加石膏湯可服至兩三劑,若猶未全愈,繼服從龍湯一兩劑必能全愈。若服小青龍加石膏湯,喘止旋又反復(fù),再服不效者,繼服從龍湯一兩劑必效。遂錄兩方贈之,褚××甚欣喜如獲異珍。
后用小青龍湯時,畏石膏不敢多加,雖效實無捷效,偶因外感較重喘劇,連服小青龍兩劑,每劑加生石膏三錢,喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁。急迎為診視,其脈浮沉皆有力,遂即原方加生石膏一兩,煎湯服后其喘立止,煩躁亦愈,繼又服從龍湯兩劑以善其后。
按∶小青龍湯以驅(qū)邪為主,從龍湯以斂正為主。至斂正之藥,惟重用龍骨、牡蠣,以其但斂正氣而不斂邪氣也(觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知)。又加半夏、牛蒡以利痰,蘇子以降氣,芍藥清熱兼利小便,以為余邪之出路,故先服小青龍湯病減去十之八九,即可急服從龍湯以收十全之功也。
寒溫中,皆有痰喘之證,其劇者甚為危險。醫(yī)者自出私智治之,皆不能效,惟治以小青龍湯,或治以小青龍加石膏湯,則可隨手奏效。然寒溫之證,兼喘者甚多,而有有痰無痰,與虛實輕重之分,又不必定用小青龍湯也。今即愚所經(jīng)驗者,縷析條分,臚列于下,以備治外感作喘者之采用。
(一)氣逆迫促,喘且呻,或兼肩息者,宜小青龍湯減麻黃之半,加杏仁。熱者加生石膏。
(二)喘狀如前,而脈象無力者,宜小青龍湯去麻黃,加杏仁,再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數(shù)者,宜再加知母。
(三)喘不至呻,亦不肩息,唯吸難呼易,苦上氣,其脈虛而無力或兼數(shù)者,宜拙擬滋m.52667788.cn/shiti/陰清燥湯。
(四)喘不甚劇,呼吸無聲,其脈實而至數(shù)不數(shù)者,宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數(shù)者,宜減麻黃之半,加生石膏、知母。
(五)喘不甚劇,脈洪滑而浮,舌苔白濃,胸中煩熱者,宜拙擬寒解湯。服后自然汗出,其喘即愈。
(六)喘不甚劇,脈象滑實,舌苔白濃,或微兼黃者,宜白虎湯少加薄荷葉。
(七)喘而發(fā)熱,脈象洪滑而實,舌苔白或兼黃者,宜白虎湯加栝蔞仁。
(八)喘而發(fā)熱,其脈象確有實熱,至數(shù)兼數(shù),重按無力者,宜白虎加人參,再加川貝、蘇子。若虛甚者,宜以生山藥代粳米。
(九)喘而結(jié)胸者,宜酌其輕重,用《傷寒論》中諸陷胸湯、丸,或拙擬蕩胸湯以開其結(jié),其喘自愈。
(十)喘而煩躁,胸中滿悶,不至結(jié)胸者,宜越婢加半夏湯,再加栝蔞仁。若在暑熱之時,宜以薄荷葉代方中麻黃。
至于麻黃湯證恒兼有微喘者,服麻黃湯原方即愈。業(yè)醫(yī)者大抵皆知,似無庸愚之贅言。然服藥后喘雖能愈,不能必其不傳陽明。惟于方中加知母數(shù)錢,則喘愈而病亦必愈。
若遇脈象虛者,用小青龍湯及從龍湯時,皆宜加參,又宜酌加天冬,以調(diào)解參性之熱,然如此佐以人參、天冬,仍有不足恃之時。曾治一人年近六旬,痰喘甚劇,脈則浮弱不堪重按,其心中則頗覺煩躁,投以小青龍湯去麻黃加杏仁,又加生石膏一兩,野臺參四錢,天冬六錢,俾煎湯一次服下,然仍恐其脈虛不能勝藥,預(yù)購生杭萸肉(藥局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑,其酸斂之性大減,殊非所宜)三兩,以備不時之需。乃將藥煎服后,氣息頓平,閱三點鐘,忽肢體顫動,遍身出汗,又似作喘,實則無氣以息,心怔忡莫支,診其脈如水上浮麻,莫辨至數(shù),急將所備之萸肉急火煎數(shù)沸服下,汗止精神稍定,又添水煮透,取濃湯一大盅服下,脈遂復(fù)常,怔忡喘息皆愈。繼于從龍湯中加萸肉一兩,野臺參三錢,天冬六錢,煎服兩劑,痰喘不再反復(fù)。
按∶此證為元氣將脫,有危在頃刻之勢,重用山萸肉即可隨手奏效者,因人之臟腑惟肝主疏泄,人之元氣將脫者,恒因肝臟疏泄太過,重用萸肉以收斂之,則其疏泄之機關(guān)可使之頓停,即元氣可以不脫,此愚從臨證實驗而得,知山萸肉救脫之力十倍于參、 也。因?qū)掖沃赜弥,以挽回人命于頃刻之間,因名之為回生山茱萸湯。
其人若素有肺病常咳血者,用小青龍湯時,又當(dāng)另有加減,宜去桂枝留麻黃,又宜于加杏仁、石膏之外,再酌加天冬數(shù)錢,蓋咳血及吐衄之證,最忌桂枝,而不甚忌麻黃,以桂枝能助血分之熱也。憶歲在癸卯,近族舅母劉媼,年過五旬,曾于初春感受風(fēng)寒,愚為診視疏方中有桂枝,服后一汗而愈,因其方服之有效,恐其或失,粘于壁上以俟再用。至暮春又感受風(fēng)溫,遂取其方自購藥服之,服后遂至吐血,治以涼血降胃之藥,連服數(shù)劑始愈。