作者：房成舉
王希仲（1883～1981年)，貴州織金人，生前任貴州省人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，早年從師清末筑城維新大臣李端 先生，懸壺七十余載，與王聘賢、袁家璣、石玉書等齊名。筆者與先生同鄉(xiāng)，嘗侍于先生之側(cè)，親見(jiàn)其善用《
傷寒》、《金匱》方，運(yùn)用嫻熟，每獲奇效，獨(dú)具匠心。茲舉善用
烏梅丸治沉疴之疾可窺其一斑。
1 臟厥蛔厥之辨
烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝?gòu)?fù)、寒熱錯(cuò)雜證的主方。蓋厥陰為陰盡陽(yáng)生之臟，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)時(shí)則熱，陰氣內(nèi)盛時(shí)則厥，故
發(fā)熱厥逆更迭是厥陰病的特點(diǎn)之一。因此，每見(jiàn)先生臨證時(shí)，必以寒熱錯(cuò)雜的虛證肢厥為主證，方可投用烏梅丸。先生云：“辨清肢厥一證，對(duì)用好烏梅丸尤為關(guān)鍵，就臨床所見(jiàn)，寒熱虛實(shí)均可產(chǎn)生肢厥”。而肢厥一證的機(jī)理，根據(jù)《靈樞·逆順?lè)适荨菲f(shuō)：“手之三陰，從臟走手；手之三陽(yáng)，從手走頭；足之三陽(yáng)，從頭走足；足之三陰，從足走腹”�？梢�(jiàn)，陰陽(yáng)十二經(jīng)脈均在四肢末端交接，若“陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”，陰陽(yáng)氣相順接，則四肢溫和；若“陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。仲景用心良苦，在用烏梅丸方證時(shí)，諄諄告誡后輩臨證當(dāng)辨清臟厥、蛔厥，用藥才會(huì)準(zhǔn)確無(wú)誤。臟厥者，乃下焦命門火衰，虛陽(yáng)上越的少陰虛寒所致的吐利而厥，故應(yīng)以脈微而厥，躁無(wú)暫安時(shí)為主證，此即仲景所謂“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也”。歷代諸賢認(rèn)為，此不煩而躁，有陰無(wú)陽(yáng)，為臟厥不治。但先生認(rèn)為，此乃王冰氏所說(shuō)“熱之不熱，是無(wú)火也”的“陽(yáng)虛則寒”證，應(yīng)用“益火之源，以消陰翳”之法治之。曾見(jiàn)先生治68歲男性的林某某而見(jiàn)上述諸癥，用仲圣
四逆湯〔生附片（另包先煎)12g，干
姜10g，炙
甘草10g〕加性溫味酸、收斂元?dú)獾?a class="channel_keylink" href="http://m.52667788.cn/pharm/2009/20090113053822_93308.shtml" target="_blank">山茱萸（去核)30g，并急用生附片灸神闕八壯，使厥疾速瘳。
蛔厥之證，亦有肢冷脈微，先生再三囑咐當(dāng)與“氣上撞心，心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互看，更要注意顯而易見(jiàn)的“吐蛔”一癥，此為厥陰臟寒吐蛔而厥，與臟厥的獨(dú)陰無(wú)陽(yáng)相悖，臨證當(dāng)細(xì)辨之，此時(shí)艱險(xiǎn)可用酸苦辛寒熱并用的烏梅丸最有卓效。筆者經(jīng)常見(jiàn)先生用烏梅丸加
苦楝根皮、生
大黃（另包后下)治蛔蟲(chóng)證（包括膽道蛔蟲(chóng)證)，療效確切。
先生常云：“臟厥與蛔厥，有霄壤之殊。臟厥屬少陰陽(yáng)虛陰盛的虛寒證，獨(dú)陰無(wú)陽(yáng)，四肢逆冷，病重難醫(yī)，多屬死候，用‘理中四逆輩’，十可救一；蛔厥屬厥陰寒熱勝?gòu)?fù)證，陽(yáng)氣復(fù)時(shí)則肢暖，陰氣勝時(shí)則肢厥，病輕易治，多有生機(jī)，用烏梅丸，可以萬(wàn)全”�？梢�(jiàn)，先生對(duì)臟厥、蛔厥之辨，涇渭分明，繼承了仲景的精粹，這一經(jīng)驗(yàn)之談，使人有所執(zhí)持而易曉，對(duì)后學(xué)大有裨益。
知常尚易，達(dá)變則難，若僅據(jù)《傷寒論》條文把烏梅丸視為治蛔厥之專劑，則未免失之局限，膠柱鼓瑟，無(wú)異于刻舟求劍，而先生用烏梅丸對(duì)雜病論治亦頗有獨(dú)到的闡發(fā)，屢用以救人，殊為神異。
2
消渴飲尿之異
《傷寒論》厥陰病提綱中有消渴一癥，是厥陰病的一個(gè)癥狀，先生用烏梅丸治厥陰消渴一癥時(shí)，必以寒熱錯(cuò)雜、正氣不足為病機(jī)，應(yīng)以口渴欲飲、尿頻不多、四肢厥冷為主證，方能用之。因足厥陰為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，若木火燔熾，故上熱而消渴。稟賦陽(yáng)虛或高年陽(yáng)氣不能溫煦肢體，腎與膀胱氣化功能失調(diào)，就肢冷尿清。曾見(jiàn)先生治萬(wàn)某某，男性，花甲之年陽(yáng)虛氣餒，初病外感但熱勢(shì)不高，旋即就出現(xiàn)陽(yáng)虛形寒肢冷。腎陽(yáng)忒微之象，虛陽(yáng)浮越而口渴欲飲，但不多飲，小使頻數(shù)，但量不多，先生即用烏梅丸中的
黃連、
黃柏清熱，烏梅、
人參生津止渴，
肉桂、附片、
細(xì)辛辛熱壯其少火，助陽(yáng)化氣而愈。
《傷寒論》厥陰篇中之消渴一癥，與《金匱要略·消渴病脈證并治》雜證中的消渴�。ǹ识囡嫗樯舷麘�(yīng)治肺，消谷善饑為中消應(yīng)治脾，尿多味甜為下消應(yīng)治腎)是兩碼事，臨癥應(yīng)當(dāng)明辨，不能混為一談。若懵懵然而用之，禍即旋踵，非徒無(wú)益，反而有害，吾愿醫(yī)者，精思審處，晰理不差于毫厘，用藥悉歸于中正。
3 吐逆
腹瀉之別
先生用烏梅丸治的吐逆腹瀉，是屬陰陽(yáng)各趨其極的
上熱下寒證。肝為厥陰之臟，其母為腎水，其子為君火，若厥陰病時(shí)水火不交就上熱下寒。治應(yīng)清上溫下，最為合拍。肝為至陰之臟，主升主動(dòng)，內(nèi)寄相火，火上而吐逆；《傷寒論》烏梅丸證既云：“又主久痢”，久痢必虛，“陽(yáng)虛則外寒”，臨證也應(yīng)以肢厥為主癥，方可用之。先生謂：“仲景用烏梅丸治久瀉久痢，是為肝脾腎之虛證而設(shè)，因肝虛風(fēng)木一動(dòng)，必乘太陰脾土，使脾升運(yùn)不健，水谷下注而為痢，另一方面，腎陽(yáng)忒微，不能溫煦脾土，使脾運(yùn)失健，而致清陽(yáng)下陷，久瀉作矣”。先生治此證的特點(diǎn)還在于藥物劑型和服藥方法上，每囑病家將烏梅丸中的烏梅、黃連、黃柏、人參、
當(dāng)歸重投為湯劑，每藥10g左右，而細(xì)辛、
干姜、
蜀椒、附片、肉桂輕用為丸劑（或粉劑)，每藥1g上下，然后用湯劑吞服丸劑（或粉劑)。余問(wèn)其故，先生曰：“欲其速行，則用湯藥，取湯者蕩也之義，使之速見(jiàn)其效。當(dāng)湯劑‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺’后，烏梅、黃連、黃柏立即發(fā)揮酸苦瀉熱之功，速清其上焦之熱，同時(shí)，‘上氣入胃，濁氣歸心，yin精于脈’時(shí)，人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)以扶其正。而丸者，緩也，使之緩見(jiàn)其效，當(dāng)中上二焦之藥發(fā)揮其效時(shí)，丸劑（或粉劑)還未發(fā)揮其應(yīng)有的治療功效，等藥到下焦時(shí)，就自然而然發(fā)揮其溫陽(yáng)止瀉之功”。壯哉！一舉兩得，層次清楚，秩序井然，不愧為名醫(yī)矣！可見(jiàn)，先生對(duì)
上熱下寒證的臨床辨證，既做到細(xì)審，尤做到活用，在劑型、份量、服法諸方面都頗具匠心，不但效果佳，又節(jié)約藥源，可謂上悟圣心，下迪后學(xué)。如治黃某某，女，51歲，從沈陽(yáng)來(lái)筑后，10余年來(lái)，經(jīng)常腹瀉與胸中煩熱交替出現(xiàn)，周而復(fù)始。胸中煩熱時(shí)，每吃冰、冷食品后，胸中煩熱可暫除，但腹瀉頓作，服止瀉藥后，腹瀉可暫止，但胸中煩熱又現(xiàn)。兼見(jiàn)四肢不溫，惡心欲吐。多年痼疾，難以根除。先生診為寒熱錯(cuò)雜的上熱下寒證，用烏梅丸治之。將烏悔12g，黃連10g，黃柏10g，人參6g，當(dāng)歸3g，共為煎劑；用細(xì)辛1g，干姜1g，蜀椒1g，附片3g，肉桂2g，共為丸劑，囑患者用煎劑送服丸劑，分3次服，日服2次。10載沉疴，3劑而愈。
4 高
熱厥逆之悖
《傷寒論》335條云：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微……”。這就是說(shuō)，傷寒一二日至四五日，在厥出現(xiàn)之前必有發(fā)熱，反過(guò)來(lái)說(shuō)，先前外感發(fā)熱不愈，以后必然會(huì)出現(xiàn)厥的癥狀，此為孤陽(yáng)操其勝勢(shì)的陽(yáng)厥證，其機(jī)理是熱邪深伏于里，陽(yáng)氣內(nèi)郁不能外達(dá)于四肢所致的真熱假寒證。但對(duì)此條原文，仲景只有證而未立方。先生明所以然，發(fā)仲圣之隱微，認(rèn)為傷寒至四五日，正氣必虛，其經(jīng)名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽(yáng)，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，如果“厥微者熱亦微”者，先生選
四逆散治之；若“厥深者熱亦深”者，此發(fā)熱不罷，是陽(yáng)復(fù)太過(guò)，為病進(jìn)，此乃熱盛陽(yáng)郁熱厥證，在正不虛兼煩渴大汗者，選
白虎湯，兼腹?jié)M
便秘者，用承氣湯；若正氣已虛者，即宜烏梅丸，重用烏梅，與黃連、黃柏酸苦瀉熱，少佐附片、干姜、細(xì)辛以通陽(yáng)，加
丹皮涼血、生
牡蠣咸寒涌瀉其熱，積實(shí)辛行苦降、調(diào)暢氣機(jī)，高熱肢厥，即可痊愈。
5 結(jié)語(yǔ)
王希仲先生用烏梅丸治以上四證，當(dāng)以氣機(jī)的升降失調(diào)為依據(jù)，其病機(jī)特點(diǎn)必以寒熱錯(cuò)雜的虛證肢厥為見(jiàn)證，臨證方可用之。先生之所以用烏梅丸，因?yàn)鹾Ｍ韬疅峄ビ媚芎推潢庩?yáng)，苦辛并進(jìn)能調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施能固其虛實(shí)。故用之屢顯其效，這是基于先生對(duì)經(jīng)方的大徹大悟，精湛深造，對(duì)病證的準(zhǔn)確把握，尤其對(duì)疑難危重痼疾的治療，駕馭自如，機(jī)園而法活，堪稱成功應(yīng)用經(jīng)方的典范。
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本帖最后由 梁知行 于 2008/4/21 13:34 編輯 m.52667788.cn/pharm/]
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