經(jīng)方體質研究:失治奔豚病,思考體質觀

失治奔豚病，思考體質觀

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林某某，女，73歲，廣東汕頭人，門診號：00110855441

首診：2008年10月26日
主訴：反復發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百多次方可緩解，一直堅持田間及家務勞動，習以為常。近三月來出現(xiàn)牙齦腫痛，昨由其兒從鄉(xiāng)下接來求醫(yī)。
刻診：牙齦微腫痛，無呃逆，人消瘦如平素樣，皮膚黑而干，多皺紋，多色素斑，面色微青，平素畏葷，胃納尚可，口干喜熱飲，腰痠，大便調，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆過程：每次發(fā)作時自覺臍下有氣體轉動，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來，痛苦呻吟，頻發(fā)連連，每次呃聲數(shù)十次至百多次方停，需飲溫開水或按摩腰部相助，每天發(fā)作3～4次，時間不定，與飯前飯后無關，停止后疲勞感明顯。
舌質紅暗少苔，脈弦滑，尺沉。
有高血壓病史三年，舒張壓正常，收縮壓最高不超150mmHg，無癥狀，末服藥。
體查：Bp148/90mmHg，心肺正常，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。
實驗室檢查：血常規(guī)WBC3.5↓，膽固醇5.8↑，肝腎血糖正常，彩超肝膽脾胰腎正常。
辨證：腎陰虧虛，沖氣上逆
腎陰虧虛，龍雷之火上燔，故牙齦腫痛，急則治其標，宗李可前輩引火湯之意，加龍牡以鎮(zhèn)沖降逆。
處方：熟地60.? 天冬30? 麥冬30? 白芍10?
???? ?????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 黃柏15
???? ?????肉桂5?? 砂仁5?? 龍骨30? 牡蠣30
??? ??????甘草10??? ?×3


二診：2008年10月29日

是日情景令我終生難忘，患者來時在診室外候診十五分鐘，余聞呃逆頻頻如干嘔狀，非常見的清脆聲短之呃逆節(jié)律，呃聲鈍長，呻吟聲并見，雖似干嘔，但可飲水以求安。聞者揪心。就診5分鐘后才緩解，停后覺腰痠神疲。

牙齦腫痛消失，呃逆發(fā)作不減，大便稍爛，舌質暗紅少苔，脈弦滑尺沉。

患者年逾七旬，腎陰虛之象明顯，陰損及陽，陽虛失約，下焦虛寒引動沖氣上逆，則為奔豚。雖陰虛之證明顯，思“但見一證便是，不必悉具”，當平?jīng)_降逆，桂枝加桂湯主之。
處方：桂枝15?? 白芍10?? 甘草10?? 大棗10
????? ????生姜三片，龍骨30? 牡蠣30?? 熟地30?
????? ????巴戟15????? ×3


三診：2008年10月30日
其兒來訴，昨服一料，晚上口干明顯，舌體疼痛難受，失眠，呃逆無變化。此桂枝誤用也！停用，遂以10月26日方+紫石英30。?? ×5


四診：2008年11月4日
呃逆無變化，日發(fā)作2～3次。從陽論治，生變；從陰論治，無效。復習金匱，理解奔豚湯義，立養(yǎng)血疏肝，滋陰降逆法，奔豚湯合引火湯。無李根白皮，甚憾。
處方：熟地60.? 天冬30? 麥冬30? 白芍10?
???? ????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 龍骨30
? ???????龍骨30? 牡蠣30?? 當歸10? 牡蠣30
???? ????川芎10? 法夏10? 黃芩15?? 磁石30
紫石英30? 甘草10? ?×7


五診：2008年11月12日

呃逆仍無變化�；颊咭蚶霞矣惺逻�鄉(xiāng)，守上方30劑，囑回鄉(xiāng)后找李樹根燉瘦肉吃，隨訪二月，仍無效。

思考：
奔豚病多從肝氣郁熱上沖，陽虛外感受寒，寒飲內動等三方面論治，陰虛引動沖氣上逆的個案很少，本病無論從體型外貌還是癥狀舌脈辨證，陰虛之本當為主導，但陰虛辨證準確嗎？陰虛致沖脈失養(yǎng)而奔豚者的機理該如何詮釋？這是二年來我一直思考的問題，求教諸位！
從發(fā)病起因看此案，患者雖中年喪夫，獨自撫養(yǎng)數(shù)個小孩，農(nóng)村居家，確為辛苦而壓抑，情志因素應有；但近十幾年來，孩子長大并成才，生活改善，往事已淡，情志漸舒，但癥狀頻率卻加重，難以理解！
從黃師體質理論議本案，有幾點體會：
①?????????????? 此案誤用桂枝加桂湯而到致口干加重，舌體疼痛，煩燥失眠，反證了“桂枝舌”的特點，理解“白瘦”為桂枝體質；此案舌紅體瘦，不宜用桂枝。此“紅瘦”體質，我稱之為“瘦肉型”體質，病人多著呢，此體質的方證如何？嘆方證不明，療效難尋！
②?????????????? 此案也用肉桂而無舌痛改變，卻是為何？因為本病以陰虛體質主導用藥，使用了陰柔甘潤的熟地二冬，輔以肉桂引火歸源，符合體質主導，用藥隨之的思路，無懼肉桂之燥。桂枝加桂湯是以桂枝體質為主導，本案非桂枝體質，故誤治。
③?????????????? 對慢性病而言，體質辨證相當重要。就體質和慢性病二者關系而論，體質是本，疾病是標。標本緩急，當須明晰。體質明了，守方治療；日久質變，其效乃現(xiàn)。這是我對體質觀的一點理解。
④?????????????? 黃師的體質方證理論方向感強，簡潔明了，有“八綱”之風范，使我有“紅星照耀”的沖勁，在此致謝！近日讀蘭洪喜先生的“黃芪與人參的體質分別”，使我產(chǎn)生了對本案應“炙甘草湯主之”的感覺，無論錯對，在此向蘭先生致謝！

醫(yī)者不必一定要見呃治呃，所述似為瘀血體質何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？

對慢性病而言，體質辨證相當重要。就體質和慢性病二者關系而論，體質是本，疾病是標。標本緩急，當須明晰。體質明了，守方治療；日久質變，其效乃現(xiàn)。這是我對體質觀的一點理解。

謝顧先生的指點，瘀血體質乃其本也。一大收獲，興奮中。。。

陰陽兩虛之證明顯，為何執(zhí)一之偏？陽虛則血運遲，故有“干血”之標。皮膚黑，面色青，口雖干而喜熱飲，夜尿頻，腎陽已虧，所以用肉桂下行無事，而桂枝反助上焦浮火。牙齦腫痛，也是浮火；呃逆，也是浮火。腎主納氣，腎虛不納，逆氣上迫于肺，與喘證同機。

謝樓上，已考慮陰陽兩虛，反思當時用藥，補陽之品不足，乃懼舌紅之慮，實為錯也。

主訴：反復發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百多次方可緩解，一直堅持田間及家務勞動，習以為常。近三月來出現(xiàn)牙齦腫痛，昨由其兒從鄉(xiāng)下接來求醫(yī)。
刻診：牙齦微腫痛，無呃逆，人消瘦如平素樣，皮膚黑而干，多皺紋，多色素斑，面色微青，平素畏葷，胃納尚可，口干喜熱飲，腰痠，大便調，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆過程：每次發(fā)作時自覺臍下有氣體轉動，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來，痛苦呻吟，頻發(fā)連連，每次呃聲數(shù)十次至百多次方停，需飲溫開水或按摩腰部相助，每天發(fā)作3～4次，時間不定，與飯前飯后無關，停止后疲勞感明顯。
舌質紅暗少苔，脈弦滑，尺沉。

胃為腎之關。此案即此義也。

胃為腎之關。此案即此義也。
新颕，盼明析！�。�

各位考慮的層次不一，就刻診當前而論，可考慮柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯證、血府逐瘀湯證。王淸任有血府逐瘀湯治療頑固性呃逆的記載，嘗見黃煌教授用八味活血湯治療膚黑體壯的頑固性呃逆者，我近期也有用血府逐瘀湯治愈頑固性呃逆的。
不知樓主對此人最后判定為什么體質？

此案中年喪夫對其病情之影響亦不可忽視，活血化瘀當為一法，而亦當考慮丹梔逍遙散證、一貫煎加黃連蔞仁證、連梅湯證（烏梅、黃連、沙參、白芍、炙草、生地、阿膠)取從肝、斂沖、以柔克剛等方面著手當有療效，拙見，僅供參考。因為體質學說告訴我們的不僅僅是讓你通過識別去把握某個方證，而從另一方面也提醒我們疾病是發(fā)生于機體之上的，我們選方時更要考慮到患者個體的存在而不只是簡單的見病攻病，這也正是黃師所提出的不要只注重人的病，而要注重病的人。

謝眾先生的厚愛，開拓思維，收獲甚大，深感溫曖，遲復為歉！
對本案的認識，我仍覺不足，正思考如下問題：
1.“平素畏葷”，血肉有情之品是營養(yǎng)沖任督脈之佳品，與沖氣上逆有關嗎？為何畏葷，與脾胃有關嗎？
2.我傾向于秦先生的陰陽兩虛之見，參考眾版主氣滯血瘀之謀，合而論治，權衡藥物比例。
3.針灸應有所為，有何高見，還請賜教！

針灸治療呃逆效果不錯的，
我們醫(yī)院針灸科接到的會診呃逆病例
大都是經(jīng)西醫(yī)用胃復安及氯丙嗪等西藥不效的
針雙側內關及足三里，快則一次愈，慢則兩三次無不愈。

謝樓上
本人一直認為該病是奔豚病，以呃逆論治難以解釋上沖之象：每次發(fā)作時自覺臍下有氣體轉動，旋即上沖至喉，咽喉部有清涼感，呃逆聲伴隨而來，痛苦呻吟，頻發(fā)連連

水氣為病。建議真武湯或附子湯加代赭石、生牡蠣、紫石英之類。另灸膈俞、氣�；蜿P元。必效

為何不用溫氏奔豚tang

當時已考慮溫氏奔豚湯的方證，因其針對肝脾腎三陰寒而放棄。

后來怎么樣呀，樓主？

顧志君:醫(yī)者不必一定要見呃治呃，所述似為瘀血體質何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

一開始想到血府逐瘀湯，后來想想貌似患者瘀血證不是很明顯

拈花指月:主訴：反復發(fā)作性呃逆三十多年，伴牙齦腫痛三月。
現(xiàn)病史：由兒陪診，患者中年喪夫，豎年出現(xiàn)呃逆，3至7天一發(fā)，間斷求醫(yī)，雖有短效，呃逆發(fā)作日趨頻繁，現(xiàn)每天1～3次，每次呃聲數(shù)十至百 ..?(2010-09-19 21:24)?700)this.width=700;" >

拈花指月老師，此案用甘草瀉心湯可否

黎小裕:拈花指月老師，此案用甘草瀉心湯可否?(2012-05-17 11:20)?700)this.width=700;" >

病在少陰厥陰，用甘草瀉心湯似不太適合。

清陽不升，濁陰不降。

對頑固呃逆，針灸效果不一定好。

同意活血化瘀。曾治療一個子宮四十年前切去一半的奔豚病，她整天感到氣從少腹上沖，怕冷怕風、聲音嘶啞。一年到處求治無效，前醫(yī)多以防風、黃芪，甚至用附子、桂枝等治之，無效。我問其病史，又見《金匱要略》云：“婦人之病，因虛、積冷、結氣”一段所言和她的癥狀極似，后有溫經(jīng)湯一方，于是用溫經(jīng)湯治療，14劑沖氣完全消失。她說小便排出濁液，我感覺那應該是陳舊瘀血。后她的怕冷怕風自行消失�？梢�，《傷寒雜病論》確實是古人經(jīng)驗之總結，并非由推理而來。再者，久病奔豚瘀血不可忽視，奔豚湯里的歸、芎、芍就是祛瘀的。

拈花指月:病在少陰厥陰，用甘草瀉心湯似不太適合。?(2012-05-17 22:58)?700)this.width=700;" >

好的，多謝老師

丁香柿楴湯

顧志君:醫(yī)者不必一定要見呃治呃，所述似為瘀血體質何不試用八味逐瘀湯合芍藥甘草湯？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

統(tǒng)一

倒像是八味解郁湯的癥狀，道不遠人，大氣一轉，其氣乃散，用何藥？

拈花指月:水氣為病。建議真武湯或附子湯加代赭石、生牡蠣、紫石英之類。另灸膈俞、氣�；蜿P元。必效?(2010-09-22 16:12)?700)this.width=700;" >

請教拈花指月老師。

如果是水氣為病、為何會出現(xiàn)舌紅少苔、人消瘦皮膚干而黑？