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中醫(yī)臨床:許家棟老師公開(kāi)課(一)

作者:許家棟  原出處:經(jīng)典經(jīng)方醫(yī)學(xué)論壇
醫(yī)案:
遲某,女,39歲。
初診日期:2014年4月23日。
主訴:腹脹五年,加重半年。
病史簡(jiǎn)要:患者腹脹五年,伴有氣串至肢體疼痛, 揉按腹部或肢體即噯氣成串。
刻診:腹脹,氣串至肢體即疼痛難受,陰雨天上肢尤不適,捶按肢體或腹部即噯氣連連成串,時(shí)有腸鳴,飲食不慎易嘔吐。無(wú)口干口苦,飲納可,大便干燥,一日一行,溲可。唇略燥,下瞼半紅半白,面黑晦暗不華。身無(wú)怕風(fēng)怕冷,時(shí)陣汗,汗后不涼。偶覺(jué)肢體涼,捫之手腿不涼。月經(jīng)周期三十四五天,經(jīng)期二三日,經(jīng)色可,量偏少,無(wú)塊,時(shí)經(jīng)期頭痛身痛,無(wú)腰腹痛。
舌脈:脈沉弦滑尺微浮,舌淡紅嫰胖質(zhì)厚苔黃白浮膩。
六病辨證:太陽(yáng)陽(yáng)明合病。
實(shí)際處方:
厚樸七物湯
      桂枝12 炙甘草18 生30 大棗20 厚樸48 枳殼60 大黃18
                     水煎服四劑。
二診:效極佳,藥后諸癥皆愈,已無(wú)不適,故而停藥多日始來(lái)復(fù)診。已不腹脹,已不氣串肢體疼痛難受,已不噯氣嘔吐,已無(wú)腸鳴,大便已不干燥,正值經(jīng)期,已不頭痛身痛,月經(jīng)量尚偏少,已無(wú)汗,補(bǔ)訴未治療前上臂有透風(fēng)感,今已無(wú)。脈沉弦,舌淡紅嫩苔薄滑。原方續(xù)進(jìn)四劑,鞏固療效。
經(jīng)方醫(yī)案,功夫在于解案,不但要看到良效,而且要知道為什么良效,法度在哪里?這個(gè)案經(jīng)不經(jīng)得起辯,經(jīng)不經(jīng)得起重復(fù),這才是最重要的,下面我們解一下。
按語(yǔ):
1、辨證思路:
    患者腹脹噯氣,伴有大便雖硬而日一行,這是陽(yáng)明里位氣結(jié)所致,若是燥煩滿實(shí)大便難俱備之陽(yáng)明腑實(shí)證,則不但大便質(zhì)地異常大便硬還往往伴有“不大便六七日”等大便時(shí)間的改變的。此證乃氣結(jié)為主,推動(dòng)無(wú)力導(dǎo)致之便硬,故尚伴有腸鳴,進(jìn)食后易嘔等氣機(jī)不利之癥狀。
并且此患者之最大特點(diǎn)就是尚伴有表證,也就是還有“傷寒表不解”,不但里位氣結(jié)了,氣機(jī)在表上的旁流亦受阻,所以氣串至肢體即疼痛,捶按肢體或腹部即噯氣成串。偶覺(jué)肢體涼而捫之不涼、陰雨天上肢不適有透風(fēng)感等這也是表證的表現(xiàn),即表對(duì)風(fēng)寒濕燥火等外邪處于一種過(guò)度敏感的狀態(tài)。
“傷寒轉(zhuǎn)系陽(yáng)明者,其人濈然微汗出也”(188條),所以患者會(huì)有陣汗,并且汗后不涼,陽(yáng)明的汗都是汗出不惡寒甚或反惡熱的。汗血同源,汗多了,血的榮養(yǎng)濡潤(rùn)就不足了,所以會(huì)出現(xiàn)唇略燥,下瞼半紅半白,面黑晦暗不華,月經(jīng)量少行遲等表現(xiàn)。經(jīng)期的頭痛身痛也是不榮則痛導(dǎo)致的。
典型燥煩滿實(shí)大便難的腑實(shí)證是“反不能食”的,因?yàn)榇俗C只是氣結(jié),所以飲納可。由病機(jī)是于氣結(jié)為主,里熱并不顯著,所以并無(wú)口干口苦。
脈沉弦滑,里實(shí)之脈也;尺微浮,源于下焦羈絆而表不解之象也。舌淡紅嫩胖說(shuō)明還沒(méi)有到陽(yáng)明燥煩滿實(shí)大便難的腑實(shí)證程度,苔黃白浮膩說(shuō)明有實(shí)邪之阻滯。
2、施治法則:
  病在三陽(yáng),需要先解表后攻里或表里同治。此案太陽(yáng)與陽(yáng)明合病,以陽(yáng)明氣結(jié)為主,所以需要清瀉下氣為主,而兼表不解需要不忘救表,所以選了發(fā)越表邪通下氣機(jī)的厚樸七物湯。厚樸七物湯方由兩個(gè)方根組成,即厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯。用厚樸三物湯去下氣除結(jié),用桂枝去芍藥湯去解表祛邪,諸藥相配,與病機(jī)相侔,故能數(shù)劑而愈數(shù)年之頑疾。又,《金匱。嘔吐噦下利病脈證并治第十七》:“傷寒,噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之及愈”,腹?jié)M而嘔,先看看是大便還是小便異常,何部出現(xiàn)異常就去辨治何部,并且一般是去用攻法,這是因?yàn)楦節(jié)M而嘔噦是病勢(shì)趨上,當(dāng)利下之,若腹?jié)M而下利是病勢(shì)趨下,當(dāng)收重之。

    經(jīng)方學(xué)術(shù),是可以去無(wú)限微雕的,這個(gè)醫(yī)案講到這里也算是一篇比較有益的文章了,但是我們還可以繼續(xù)微雕下去,用醫(yī)案使傷寒論崗張目舉生靈活現(xiàn)起來(lái),以醫(yī)救人有限,以醫(yī)教人無(wú)窮,一個(gè)醫(yī)生累死每天不過(guò)看幾十個(gè)患者,學(xué)術(shù)不能保守我們現(xiàn)在能用經(jīng)方去救病人于水火,就是因?yàn)橹偈ギ?dāng)年沒(méi)保守,所以仲圣的學(xué)術(shù)穿越了兩千年的時(shí)空而大放異彩救苦救難。
相關(guān)條文解析:
《金匱要略。腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》:病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故,厚樸七物湯主之。
      厚樸七物湯
厚樸(半斤) 甘草 大黃(各三兩) 大棗(十枚) 枳實(shí)(五枚) 桂枝(二兩) 生姜(五兩)
上七味,以水一斗,煮取四升,溫服八合,日三服。
釋:覽閱仲圣書(shū),每每令人擊案叫絕,謂之美侖美奐,如味  甘飴,全篇言雖簡(jiǎn)而意已賅!一段條文,二十余字,即解析明晰。這段話我們來(lái)調(diào)整下語(yǔ)序就看的更明白了:
發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),病腹?jié)M,飲食如故,厚樸七物湯主之。
“發(fā)熱十日,脈浮而數(shù)”,浮為在表,數(shù)為有熱,這是太陽(yáng)病要向陽(yáng)明病傳了,怎么知道的呢?“傷寒一日,太陽(yáng)受之,脈若靜者,為不傳,頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也”(4)。所以脈數(shù)急者,要向里傳了。向陽(yáng)明里位傳后引起了腹?jié)M,陽(yáng)明的問(wèn)題里實(shí)熱為主,所以最容易考慮的病機(jī)就是里熱消谷善饑(122、病人脈數(shù),數(shù)為熱,當(dāng)消谷引食)和燥煩滿實(shí)大便難的大承氣湯證了,所以仲圣馬上又跟上了一句“飲食如故”,用以排除這兩個(gè)病機(jī)。里熱是消谷善饑,腑實(shí)是“反不能食”(見(jiàn)23條“不飲食者,有宿食”;215條“反不能食”;251條“不受食”;《金匱。婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一》“不食,食則譫語(yǔ)”),而人家是“飲食如故”。并且沒(méi)有描述小便不利(水證),也沒(méi)有描述血證,這是氣病,枳實(shí)薤白桂枝湯是“留氣結(jié)在胸,胸滿”,此則是留氣結(jié)在腹,腹?jié)M!留氣結(jié)在腹,并且表不解,故而用厚樸七物湯。
    此方有兩個(gè)方根組成,即厚樸三物湯(厚樸七物湯比厚樸三物湯少用了一兩大黃,減輕了泄下功能)和桂枝去芍藥湯(厚樸七物湯比桂枝去芍藥湯減少了一兩桂枝減輕其助熱;減少了兩枚大棗減少呆滯;增加了二兩生姜以助除胸腹?jié)M<生姜除胸滿見(jiàn)本經(jīng)>)。厚樸三物湯即小承氣湯增加劑量而成,《傷寒論》208條:”陽(yáng)明病。。。。。若汗多,微發(fā)熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯,若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令至大泄下!
    厚樸枳實(shí)用量數(shù)倍于大黃,主要藥勢(shì)是來(lái)除脹滿的。這點(diǎn)大黃不過(guò)是借用過(guò)來(lái)推陳出新罷了,比小承氣湯原方更注重行氣解結(jié)。陽(yáng)明的問(wèn)題對(duì)應(yīng)了,再來(lái)看太陽(yáng)。病在三陽(yáng),應(yīng)該先表后里或者表里同治,此方用變量之桂枝去芍藥湯去解表除滿。
    或問(wèn),為何去芍藥?
答曰:一者芍藥為除虛熱之品,而此腹?jié)M是陽(yáng)明實(shí)熱氣結(jié),不是虛熱,故不能用芍藥;二者芍藥為除血痹之品,此病在氣,故不能用芍藥;三者芍藥收斂不利于解表,此證之表邪需要辛散發(fā)越,所以生姜是加量的,升發(fā)的越張揚(yáng)些越有利于解表。而芍藥具有酸斂性質(zhì),礙陽(yáng)氣的升發(fā),有它在,桂枝就不能放手一搏去解表,加了那二兩生姜的意義也會(huì)抵消;四者芍藥利小便,因?yàn)樗芾”愣焕诖岁?yáng)明病機(jī),陽(yáng)明病都存在津液受損的規(guī)律,陽(yáng)明氣病再病傳也會(huì)里欲結(jié)實(shí)燥煩滿實(shí)大便難的,本來(lái)就燥了,所以是禁忌利小便的。
其實(shí)大劑量的用某味藥是有風(fēng)險(xiǎn)的,我就知道有位醫(yī)者看了醫(yī)學(xué)衷中參西錄,里面有個(gè)單用二兩木通治痹通如神的記載,結(jié)果依法炮制,患者吃了,急性腎衰,所以做醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐一定要有法度,一個(gè)醫(yī)者的即幾十年的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芎蛡鞒辛藥浊甑慕?jīng)方比較嗎、安全性驗(yàn)證過(guò)多少人、良效率達(dá)到多少?經(jīng)方是最安全的方,經(jīng)方是最有效的方,特別是單方,合方,已經(jīng)破了法度,就會(huì)有些不良反應(yīng),越是單方,越安全高效。仲圣已經(jīng)加減好了,我們不要狗尾續(xù)貂了,知其要者,一言而終,不知其要,流散無(wú)窮,我現(xiàn)在的臨床不是極少合方,而是根本不合方,所以湯頭都是煎好的,仲圣的合方,不是疊加,而是縮小劑量,經(jīng)方醫(yī)生掌握和使用的方子遠(yuǎn)遠(yuǎn)比時(shí)方醫(yī)生多,經(jīng)方醫(yī)生要掌握二百多個(gè)方子,時(shí)方醫(yī)生幾個(gè)方子縫縫補(bǔ)補(bǔ),很多時(shí)方醫(yī)生就是六味地黃湯、八味地黃湯、四君四物加減了一輩子。
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