一、病原學(xué)
。ā)甲型肝炎病毒(HAV)
HAV屬小核糖核酸病毒科,為嗜肝RNA病毒,直徑27~32nm,基因?yàn)閱喂蒖NA,長(zhǎng)7.5kb.主要在肝細(xì)胞漿中復(fù)制,經(jīng)膽汁從糞便中排出。只有1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。感染后產(chǎn)生的IgG抗體,可存在多年,有保護(hù)力。IgM抗體僅存在3~6個(gè)月,有現(xiàn)癥感染意義,故可用做診斷方法。已有組織培養(yǎng),便于疫苗制備。
。ǘ)乙型肝炎病毒(HBV)
HBV屬嗜肝DNA病毒科,直徑42nm,亦稱(chēng)Dane顆粒。分包膜和核心兩部分,包膜即表面抗原(HBsAg),核心部分有核心抗原(HBcAg)、e抗原(HBeAg)、HBV-DNA以及DNA多聚酶;?yàn)殡p股環(huán)狀DNA,由3.2kb核苷酸組成,有4個(gè)開(kāi)放讀碼框架,分別編碼HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBxAg和DNA多聚酶。
3個(gè)抗原抗體系統(tǒng):
①HBsAg和抗HBs:急性病人HBsAg可持續(xù)存在數(shù)周,慢性病人則可持續(xù)陽(yáng)性多年?笻Bs出現(xiàn)于HBsAg陰轉(zhuǎn)后數(shù)周到數(shù)月,持續(xù)陽(yáng)性可10年左右,抗HBs為有保護(hù)力的抗體。HBsAg有10個(gè)血清亞型,主要為adr、adw、ayr和syw 4種。我國(guó)以adr和adw為主。有A、B、C、D、E、F、G、H8個(gè)基因型,我國(guó)主要是B、C型。
、贖BeAg和抗HBe:HBeAg陽(yáng)性,說(shuō)明HBV在復(fù)制?笻Be出現(xiàn)于HBeAg陰轉(zhuǎn)后。如果HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗HBe出現(xiàn),同時(shí)HBv-DNA也陰轉(zhuǎn),則說(shuō)明HBv復(fù)制減少或停止;但如HBV-DNA仍持續(xù)陽(yáng)性,則說(shuō)明HBV的前C區(qū)發(fā)生了變異,病毒仍在復(fù)制,仍有傳染性。
③HBcAg和抗HBc:核心抗原存在于受染肝細(xì)胞核中,血液中無(wú)游離的HBcAg,故臨床上一般不做HBcAg檢測(cè),而檢測(cè)其抗體。IgM型核心抗體只出現(xiàn)于急性乙肝和慢性乙肝急性發(fā)作時(shí),持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),代表有現(xiàn)癥感染存在。IgG型核心抗體則可長(zhǎng)期存在。這2種核心抗體均無(wú)保護(hù)力,不影響HBV的復(fù)制。如果只有低滴度的抗HBcIgG存在,說(shuō)明既往感染過(guò)HBV.
HBV-DNA存在于病毒的核心部分,血清中檢出HBV-DNA和HBeAg,說(shuō)明病毒在復(fù)制,而HBV-DNA為最敏感最直接的HBV指標(biāo)。
。ㄈ)丙型肝炎病毒(HCV)
。ㄋ)丁型肝炎病毒(HDV)
。ㄎ)戊型肝炎病毒(HEV)
。ㄒ)傳染源
甲型肝炎:急性甲型肝炎病人為主要傳染源。起病前2周到其后30日有傳染性。
乙型肝炎:急性、慢性肝炎病人及病毒攜帶者均為乙肝的傳染源,后二者由于病毒長(zhǎng)期存在血液中,實(shí)系更重要的傳染源。醫(yī).學(xué)全.在.線m.52667788.cn
丙型肝炎:急性及慢性丙肝病人,只要血中有HCV-RNA存在,均可為傳染源。
戊型肝炎:急性戊型肝炎病人起病前9日到病后8日均有傳染性。
。ǘ)傳播途徑
甲型肝炎和戊型肝炎主要通過(guò)糞-口途徑傳播。
乙肝和丙肝主要經(jīng)胃腸道外途徑傳播。
。ㄈ)人群易感性
甲肝的易感人群為幼兒及兒童,感染后可獲穩(wěn)固的免疫力。
乙肝的易感人群從嬰幼兒到青少年均易感。
丙型肝炎多次輸血及血制品者、靜脈藥癮者為高危人群。
戊型肝炎普遍易感,但兒童多表現(xiàn)為隱性感染,成年人特別老年人多表現(xiàn)為顯性感染。
三、臨床表現(xiàn)
。ㄒ)急性黃疸型肝炎
潛伏期: 甲肝平均30天,乙肝70天,丙肝50天,戊肝40天。
黃疸前期: 首先出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、乏力等一般感染性全身癥狀,伴有食欲減退、惡心、嘔吐、腹部不適等消化道癥狀。此期可持續(xù)5~7天。甲肝和戊肝起病多較急,癥狀亦明顯,乙、丙、丁肝起病多較緩。
黃疸期: 尿黃,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染,逐漸加重,2周左右達(dá)高峰。同時(shí)各項(xiàng)肝功能出現(xiàn)明顯的異常。肝、脾可輕度腫大及觸叩痛。本期可持續(xù)2~6周。
恢復(fù)期: 黃疸逐漸消退,各項(xiàng)肝功能逐漸恢復(fù)正常,癥狀和體征也隨之消失。本期持續(xù)4周左右。
。ǘ)慢性肝炎
病期超過(guò)半年不愈者稱(chēng)為慢性肝炎。病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。
病情不重者,僅轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等異常,病情重時(shí)亦可出現(xiàn)黃疸。病程久者血白蛋白減少,脾可腫大,面色發(fā)暗,尚可出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。B超可發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈和脾靜脈的寬度增加。
(三)重型肝炎
1、急性重型肝炎: 以前無(wú)肝炎病史,患急性黃疸型肝炎后14天內(nèi)出現(xiàn)黃疸急劇加深、消化道癥狀明顯加重、肝臟迅速縮小、出血傾向嚴(yán)重,并出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀,即肝性腦病的臨床表現(xiàn)。凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<40%者。
2、亞急性重型肝炎: 發(fā)生于急性黃疸型肝炎病期2周到6個(gè)月內(nèi),出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)。肝細(xì)胞壞死明顯,但同時(shí)伴有增生,故肝臟無(wú)明顯縮小。PTA<40%為重要指標(biāo)。
3、慢性重型肝炎: 原為慢性肝炎和/或肝硬化的病人或HBsAg攜帶者,出現(xiàn)亞急性重型肝炎表現(xiàn),預(yù)后更差。
四、診斷
。ā)流行病學(xué)史
甲肝和戊肝病前可能有不潔飲食史,或與病人有密切接觸史;乙、丙、丁肝病前可能有輸血及血制品史,手術(shù)及注射史,或與病人(家人、親友、同事)有生活密切接觸史。乙肝可有家庭聚集現(xiàn)象。
(二)臨床表現(xiàn)
急性肝炎既往確無(wú)肝炎病史。起病多較急,可有發(fā)熱、全身乏力以及食欲減退、惡心、厭油等消化道癥狀,繼之出現(xiàn)尿黃、鞏膜、皮膚黃染。肝可輕度腫大伴觸叩痛,部分病人脾亦可輕度腫大。半年以?xún)?nèi)完全恢復(fù)。
乙、丙、丁型肝炎病人如既往己經(jīng)感染,或此次病期超過(guò)半年仍未恢復(fù)者均為慢性肝炎。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查
肝功能檢查:①血清轉(zhuǎn)氨酶升高;②血清總膽紅素可增高到17.1~20.0umol/L以上;③堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)肽酶等可增高。④慢性者血漿白蛋白可減低。
病毒學(xué)指標(biāo):甲肝應(yīng)抗HAV-IgM陽(yáng)性;乙肝應(yīng)HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽(yáng)性;丙肝應(yīng)抗HCV和HCV-RNA陽(yáng)性;丁肝抗HDV-IgM,HDAg陽(yáng)性;戊肝則抗HEV陽(yáng)性。
五、鑒別診斷
。ā)溶血性黃疸
。ǘ)肝外梗阻性黃疸
六、預(yù)防
(—)甲型肝炎的預(yù)防
1、甲型肝炎病人從起病后可隔離3周,以控制傳染源。
2、搞好飲食、飲水及個(gè)人衛(wèi)生,搞好糞便管理、食具消毒等可有力地切斷其傳播途徑。
3、接種甲肝疫苗(有減毒活疫苗和死疫苗),可提高易感人群免疫力。
。ǘ)乙型肝炎的預(yù)防
1、急性乙肝病人可隔離到HBsAg陰轉(zhuǎn)。
2、切斷傳播途徑的措施,嚴(yán)格管理獻(xiàn)血員,推廣使用一次性輸血、輸液及注射器,手術(shù)器械嚴(yán)格高壓消毒,不能高壓消毒者可用含氯消毒劑浸泡。
3、提高易感者的免疫力。