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醫(yī)囑書(shū)寫規(guī)則

文章來(lái)源:本站收集 更新時(shí)間:2006-5-13 9:28:22 技能論壇
醫(yī)囑書(shū)寫規(guī)則
目錄:
一、醫(yī)囑的內(nèi)容
二、醫(yī)囑的種類
三、醫(yī)囑書(shū)寫的要求
四、醫(yī)囑書(shū)寫順序
五、重整醫(yī)囑的書(shū)寫
醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制定各種診療的具體措施,醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫,如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。
一、醫(yī)囑內(nèi)容:
包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名。
二、醫(yī)囑種類
1、長(zhǎng)期醫(yī)囑--指兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。
2、臨時(shí)醫(yī)囑--指一次完成的醫(yī)囑,診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥,有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。
3、備用醫(yī)囑--又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”,依病情需要,分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上,需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑,僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。
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三、書(shū)寫要求
    1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學(xué)分子式。
    2、用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名,不可用自編藥名縮寫。
    3、液體必須寫濃度,合劑不用寫濃度。
    4、藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型,但一般常用藥可以省略。
    5、液體以毫升(ml)表示,固體以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克為單位時(shí),單位克可以省略。
    6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合應(yīng)用。醫(yī).學(xué).全在線m.52667788.cn
    7、每項(xiàng)醫(yī)囑前填寫日期、時(shí)間,醫(yī)囑后簽名。
    8、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí),先寫溶藥的溶劑名,后按主次順序排寫藥名。用法另起一行,并注明滴數(shù)。
    9、凡試敏藥物,應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上,醫(yī)生在藥物后畫(huà)以藍(lán)色括號(hào),試敏后用紅色“+”“-”表示“過(guò)敏”“不過(guò)敏” 例如:青霉素過(guò)敏則表示為:青霉素(+)
   10、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。
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四、書(shū)寫順序
長(zhǎng)期醫(yī)囑:
    第一項(xiàng)  護(hù)理常規(guī),如內(nèi)科護(hù)理,兒科護(hù)理
    第二項(xiàng)  護(hù)理級(jí)別,如一級(jí)護(hù)理,二級(jí)護(hù)理
    第三項(xiàng)  飲食,如普食,半流食
    第四項(xiàng)  病重病危,如一般疾病不用寫
    第五項(xiàng)  臥位,如半臥位,絕對(duì)臥床
    第六項(xiàng)  特殊處理,如測(cè)Bp、R、P半小時(shí)一次,霧化吸入
    第七項(xiàng)  各種藥物,按靜脈、肌肉、口服順序書(shū)寫。
臨時(shí)醫(yī)囑:
    按處理的時(shí)間順序書(shū)寫。
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五、重整醫(yī)囑醫(yī) 學(xué) 全 在線m.52667788.cn醫(yī) 學(xué) 全 在線m.52667788.cn
凡屬更改過(guò)多或有效醫(yī)囑分散,為了一目了然,防止差錯(cuò),應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑下,用一紅色橫線隔開(kāi),表示上面的醫(yī)囑作廢,并在紅線下標(biāo)注“重整醫(yī)囑”字樣,按順序整理未停止的醫(yī)囑。如系轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí),應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅線表示以上醫(yī)囑作廢,線下標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。
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