口腔科病歷的規(guī)范書寫--第二節(jié) 口腔科病歷書寫的注意事項(xiàng)

第二節(jié) 口腔科病歷書寫的注意事項(xiàng)

一、口腔科病歷作為傷害案件證據(jù)使用時(shí)容易出現(xiàn)的問題

   頭面部是最容易受到傷害的部位。在一些民事糾紛或者刑事案件中，受害人頭面部往往會受到對方的攻擊，從而造成頭面部的損傷，其中口腔的損傷比較多見，尤其是牙齒襯墊造成的面頰部的損傷和牙齒脫落，在法醫(yī)學(xué)上是一個(gè)比較關(guān)鍵而重要的傷，它直接關(guān)系到案件的定性。

   根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第14條的規(guī)定，頜面部穿透創(chuàng)屬于輕傷范圍。因此關(guān)于口腔頜面部損傷的急診病人，醫(yī)師診查時(shí)應(yīng)該注意觀察損傷部位是否于頜面部，然后應(yīng)該檢查該損傷是否是穿透創(chuàng)（必要時(shí)應(yīng)該用探針探查），抑或是口腔面部皮膚和頰部黏膜各有一處損傷，但并不穿透。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將檢查所見的結(jié)果記載在病歷上，以便日后鑒定和法庭審判時(shí)參考。醫(yī) 學(xué) 全在線m.52667788.cn

另外，《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第12條的規(guī)定，牙齒脫落2枚以上屬于輕傷，〈〈人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)〉〉第15條的規(guī)定，牙齒脫落7枚以上屬于重傷。因此口腔科醫(yī)師對于接診病人的牙齒脫落情況應(yīng)該有一個(gè)全面的檢查和診斷，對于牙齒的折斷（包括橫斷、冠折、缺角）脫落的情況應(yīng)該有詳細(xì)的記載和描述，牙脫落是否看到脫落的牙齒，牙床處是否出血，牙齒的疾病狀況（包括未受損的牙齒）都應(yīng)該有詳細(xì)的描述，必要時(shí)應(yīng)該拍牙片予以證實(shí)。

二、口腔科病歷有關(guān)知情同意的問題

目前口腔檢查和治療已經(jīng)成為感染血液傳染疾病的一個(gè)途徑，并且已經(jīng)日漸引起人重視。但是，由于口腔科的自身特點(diǎn)，往往作口腔檢查和治療的病人缺乏檢查或者治療之前的健康資料，即是否已經(jīng)感染了肝火或艾滋病，因此，日后發(fā)生糾紛，口腔科醫(yī)師難以舉證。

針對這種情況，建議口腔科醫(yī)師應(yīng)該做以下兩項(xiàng)工作：

第一，   醫(yī)院條件許可，應(yīng)該盡量做相關(guān)的健康檢驗(yàn)，如肝功能、各型肝炎、艾滋病的化驗(yàn)，明確病人的疾病狀況。一方面可以防止血液傳染病經(jīng)過口腔檢查器具傳播給其他病人，另一方面，日后病人起訴認(rèn)為醫(yī)院的口腔檢查導(dǎo)致其感染血液傳染疾病時(shí)醫(yī)師也可以從相關(guān)的病歷資料中找到可以舉證的證據(jù)。

第二，   沒有檢查條件的，醫(yī)師應(yīng)該向患者說明清楚口腔檢查和治療傳播疾病的危險(xiǎn)性，并建議病人到有條件的醫(yī)院先做相關(guān)的檢查，如果病人自愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不去檢查而要求醫(yī)師直接進(jìn)行口腔科的檢查和治療，醫(yī)師應(yīng)該在對患者治療之前在病歷上記載相關(guān)情況，必要時(shí)還應(yīng)該要求患者予以確認(rèn)。對于這種病人的檢查器具應(yīng)該注意徹底消毒。

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