基本外科病歷--各�？撇�歷的書寫要點(diǎn)

1．現(xiàn)病史

　�。�1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無(wú)外傷、過(guò)勞、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等 ），有無(wú)紅腫熱痛和功能障礙等局部癥狀，有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱 、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。

　　（2）損傷：受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時(shí)的姿勢(shì)、著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無(wú)軀體被擠壓的情況，有無(wú)疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過(guò)和效果。 　�。�3）甲狀腺疾病：腫塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無(wú)疼痛和聲音嘶 啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無(wú)發(fā)熱、心悸、多汗、激動(dòng)、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。

　　（4）乳腺疾�。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長(zhǎng)速度，有無(wú)疼痛和發(fā)熱；乳頭有無(wú)溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)系；有無(wú)服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無(wú)肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。 醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.52667788.cn

　　2．體格檢查

　　（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。

　�。�2）外科感染：感染部位有無(wú)腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無(wú)壓痛和波動(dòng)，有無(wú)肢體功能障礙；感染傷口有無(wú)膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長(zhǎng)情況，周圍皮膚情況，有無(wú)捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大和壓痛；有無(wú)全身感染的臨床表現(xiàn)。

　�。�3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無(wú)活動(dòng)出血及異物存留，傷口周圍有無(wú)淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過(guò)急救清創(chuàng)等處理 。

　　（4）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）。

　�。�5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對(duì)稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動(dòng)程度、壓痛和波動(dòng)，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無(wú)潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無(wú)凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度）。