網(wǎng)站首頁醫(yī)學(xué)考研考研院校執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)護(hù)士
在線動(dòng)畫醫(yī)學(xué)E書醫(yī)學(xué)下載醫(yī)學(xué)英語醫(yī)學(xué)圖片臨床技能
醫(yī)學(xué)論壇
加入收藏
設(shè)為首頁
最新更新
...
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 >> 臨床技能 >> 綜合信息 >> 病例病案 >> 文章正文
  胸外科病歷--各?撇v的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:

胸外科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點(diǎn)

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:05:03 技能論壇

1.現(xiàn)病史

 。1)食管、賁門疾患 :發(fā)生時(shí)間,進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶,患病后診療經(jīng)過,是否做過放療、化療或其他治療。

  (2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性質(zhì))、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時(shí)間及經(jīng)過,有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳,患病后的診療情況等。

  (3)胸部外傷:損傷原因、部位、時(shí)間、癥狀,當(dāng)時(shí)情況及救治經(jīng)過。

  (4)縱隔疾患:如何被發(fā)現(xiàn),癥狀和體征。

 。5)心臟疾患 :有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫,發(fā)病后心功能減速退情況(以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較)。

  2.過去史

  (1)腫瘤病史:發(fā)病時(shí)間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。

 。2)呼吸道感染及結(jié)核病史:病變部位,抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。

 。3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。

 。4)風(fēng)濕活動(dòng)史:包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。

 。5)心功能情況:心衰發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。

  3.個(gè)人史

  居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況,吸煙、飲灑的時(shí)間及每日量。

  4.家族史

  腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。

  5.體格檢查

  (1)血壓(必要時(shí)測量四肢血壓)、體重、身長、面容,有無奇脈。

 。2)面、頸部:唇(紫紺)、鞏膜(黃染),咽(扁桃體)、聲帶(活動(dòng)度)、面(水腫)、頸靜脈搏動(dòng)和充盈情況,有無肝頸靜脈回流征,氣管位置。 醫(yī).學(xué).全.在線 m.52667788.cn

 。3)淋巴結(jié):頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位,注意大小、個(gè)數(shù)、質(zhì)地、移動(dòng)度等。

 。4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶狀、塌陷畸形),肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)是否對稱,有無胸壁腫塊(大小、部位),皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。

 。5)肺臟、心臟的四診檢查。

 。6)肛門:賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。

  (7)四肢:有無水腫、杵狀指(趾)、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)等。

...
文章錄入:凌云    責(zé)任編輯:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 發(fā)表評論】【加入收藏】【告訴好友】【打印此文】【關(guān)閉窗口
    最新熱點(diǎn) 最新推薦 相關(guān)文章
    病案書寫的一般要求及注意點(diǎn)
    住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求
    病案書寫規(guī)范傳染病科病歷
    病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷
    病案書寫規(guī)范呼吸內(nèi)科病歷
    病案書寫規(guī)范心臟內(nèi)科病歷
    病案書寫規(guī)范消化內(nèi)科病歷
    病案書寫規(guī)范腎臟內(nèi)科病歷
    病案書寫規(guī)范內(nèi)分泌內(nèi)科病歷
    病案書寫規(guī)范血液內(nèi)科病歷
    本站部分內(nèi)容來自互聯(lián)網(wǎng),如果侵犯了您的版權(quán),請來信告訴我們,歡迎您提供意見和建議!醫(yī)學(xué)考研網(wǎng),執(zhí)業(yè)醫(yī)師,執(zhí)業(yè)藥師,執(zhí)業(yè)護(hù)士 站長:凌云 皖I(lǐng)CP備06007007號