病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-責(zé)任制護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理病歷是護(hù)理活動(dòng)中重要內(nèi)容的記錄。

護(hù)士通過(guò)對(duì)病人身體情況、心理狀態(tài)、社會(huì)、文化等全面了解分析后，找出病人的護(hù)理問(wèn)題或確立護(hù)理診斷，制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理病歷為表格式（見(jiàn)附錄4），護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)必須遵循以下基本要求：

（1）病歷由責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)內(nèi)容必須由責(zé)任護(hù)士親自通過(guò)交談和檢查取得資料，可與醫(yī)師共同詢(xún)問(wèn)病史。

（2）病歷在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）或護(hù)士長(zhǎng)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名，修改和簽名一律用紅筆。 醫(yī)學(xué)全在線 m.52667788.cn

（3）護(hù)理問(wèn)題要確切，必須是屬于護(hù)理范疇、用護(hù)理手段能予解決的健康問(wèn)題，防止把醫(yī)療診斷或護(hù)理措施作為護(hù)理問(wèn)題。

（4）護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問(wèn)題列于最前。

（5）表格病歷中各項(xiàng)目需逐一認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者劃斜線。

（6）病人出院前應(yīng)按時(shí)完成護(hù)理小結(jié)、護(hù)理評(píng)價(jià)與出院（家庭）指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽名。

（7）其他有關(guān)內(nèi)容見(jiàn)“病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求”一章。