病歷書寫規(guī)范-門診病歷質量評定標準

項目

要 求

標準分

扣 分 標 準

主訴

完整：癥狀+（部位）+時間

簡潔、明了，不超過20字

（可不單獨列項，但病史中須含主訴內容）

1

無主訴扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分

病史

主要病癥的演變

相應的鑒別資料

2

無病史扣2分，不完整扣2分

體檢

主要陽性體征

必要的陰性體征

2

無體檢扣2分，不完整扣1分

診斷

寫出初步診斷

1

無診斷扣1分

處理

合理、及時、正確

2

無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分

簽名

簽全名

1

未簽名扣1分，無法辨認扣0．5分

其

他

要

求

①注明就診日期，急診記至時、分

②會診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗報告單

④轉診病人有病情摘要及轉院理由

⑤門診手術要有記錄

⑥書寫整潔、語句通順

⑦封面有項必填

1

應有而缺的，每項扣0．1分