（四）整理病案注意事項(xiàng)

病案由醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)整理。

1.新入院患者，由值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、病歷紙、檢驗(yàn)記錄單：其他各單可于住院過(guò)程中由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。醫(yī) 學(xué)全在線 m.52667788.cn

2.住院病案的各種檢查報(bào)告單及會(huì)診記錄單等，先由護(hù)士夾在住院病案體溫單之前，待病案室巡診后，由經(jīng)治醫(yī)師排入病案有關(guān)項(xiàng)內(nèi)。

3.住院病案的體溫單、醫(yī)囑記錄單，特別護(hù)理記錄單，由護(hù)士逐日逐次填寫(xiě)，麻醉記錄單由麻醉護(hù)士或麻醉醫(yī)師填寫(xiě)，其余均由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以提高病案質(zhì)量。

4.患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師填寫(xiě)病案首頁(yè)，并經(jīng)主治醫(yī)師或科主任審簽，由護(hù)士長(zhǎng)或辦公室護(hù)士按出院病案排列次序整理后送結(jié)帳處，由病案室去結(jié)帳處收取。

二、病案的保管與使用

（一）入院病案管理

1.病案室每日兩次到住院處查對(duì)再次入院患者姓名，主動(dòng)找出舊病案送到病區(qū)，由值班醫(yī)護(hù)人員簽收，或由經(jīng)治醫(yī)師向病案室辦理借用手續(xù)。

2.病區(qū)需要向他院借用病案或索取病歷摘要時(shí)，可通知病案室，由病案室負(fù)責(zé)辦理借用手續(xù)，將病案送往病區(qū)，由經(jīng)治醫(yī)師簽收。

（二）出院病案的歸檔程序

1.在患者出院前一天，經(jīng)治醫(yī)師將住院病案、門(mén)診病歷、出院證，必要時(shí)診斷證明書(shū)和出院后用藥處方等填寫(xiě)和簽字后，由總務(wù)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)將病案按規(guī)定順序整理后，送至出院會(huì)計(jì)室結(jié)帳，由會(huì)計(jì)室將病案送至病案室，一月內(nèi)由主治醫(yī)師及科主任檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄是否齊全，補(bǔ)充完善并簽字后歸檔。

2.一切診治結(jié)果報(bào)告，如病理檢查報(bào)告及病理照片、特種治療的報(bào)告單各種檢驗(yàn)單等，均應(yīng)及時(shí)歸入病案。

3.病案室對(duì)出院病案必須按規(guī)定次序排列，對(duì)各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理。

4.將整理好的病案，加蓋封面、封底或封袋，并在封面顯著地位戳印或以墨水正楷書(shū)寫(xiě)病案號(hào)碼、姓名、入院及出院日期，然后裝訂。死亡患者的門(mén)診病案應(yīng)附于住院病案的后邊。

5.病案室每月月底清點(diǎn)出院病案份數(shù)，如有缺少，應(yīng)及時(shí)查找歸檔。

6.已裝訂的病案，在出入院患者總登記本上逐項(xiàng)進(jìn)行登記，并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類(lèi)編目，死亡患者應(yīng)進(jìn)行死亡登記或死亡患者編目。

7.編目完畢的病案，應(yīng)及時(shí)歸檔，按病案號(hào)順序排列歸檔。

8.收到病區(qū)用畢退回的他院病案，應(yīng)及時(shí)在病案收發(fā)本上登記后，掛號(hào)寄還原院。

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