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2007年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)筆記:泌尿系統(tǒng)4

來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新:2007-3-20 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

4、慢性腎小球腎炎 (Chronic Glomerulonephritis )

  一、病因

  僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展而致,絕大多數(shù)慢性腎炎的確切起病原因不明,起病即屬慢性。

  二、發(fā)病機(jī)制

  慢性腎炎的病因,發(fā)病制和病理類型不盡相同,但起始素多為免疫介導(dǎo)炎癥。

  三、臨床表現(xiàn)

  可發(fā)生于任何年齡,但以中青年為主,男性多見。多數(shù)起病緩慢,隱匿。臨床表現(xiàn)呈多樣性,蛋白尿,血尿,高血壓,水腫為其基本臨床表現(xiàn),可有不同程度的腎功能衰竭,病情時輕時重,遷延,漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

  個體差異大:早期患者可有乏力,疲倦,腰部疼痛,納差;水腫可有可無,一般不重。有的患者無明顯癥狀。血壓可正;蜉p度升高。腎功能可正常或輕度受損,此 種情況可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年,腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn),進(jìn)入尿毒癥。有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外,血壓持續(xù)性中等以上程度升高時,可有眼底 出血滲血甚至視乳頭水腫,如血壓控制不好,腎功能惡化較快,預(yù)后差;有的患者可因感染等誘因作用急性發(fā)作。

  四、診斷

  凡化驗(yàn)異常(蛋白尿,血尿,管型尿),水腫及高血壓病史達(dá)一年以上,無論有無腎功能損害應(yīng)考慮本病。在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后可診斷本病。醫(yī).學(xué).全在線 m.52667788.cn

  五、鑒別診斷

  I.繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎,過敏性紫癜腎炎等。根據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷。

  II.Alprot綜合征 常起病與青少年(多在10歲以前),患者有眼,腎異常,并有陽性家族史(連鎖顯性遺傳)

  III.其他原發(fā)性腎小球疾病 1隱匿型腎小球腎炎:臨床上輕型慢性腎小球腎炎應(yīng)與此病鑒別,后者主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,無水腫,高血壓和腎功能減退。2感染后急性腎 炎:有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病鑒別。二者潛伏期不同,血清C3 的動態(tài)變化可鑒別。疾病轉(zhuǎn)歸亦不同,慢性腎炎無自限性。

  IV.原發(fā)性高血壓腎損害:呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與此病鑒別,后者先有較長期高血壓,后出現(xiàn)腎損害。遠(yuǎn)端腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早,尿改變輕微,常有高血壓的靶器官并發(fā)癥。

  六、治療

  以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化,改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的。一般不給予糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物。

 .積極控制高血壓 力爭把血壓控制在理想水平,蛋白尿≥1g/d,血壓應(yīng)控制為125/75mmHg以下,蛋白尿<1g/d, 血壓可控制在130/80mmHg以下。,選擇能延緩腎功能惡化,具有保護(hù)腎臟的降壓藥物。

  高血壓患者應(yīng)限制鹽攝入(<3g/d),有鈉水潴留容量依賴性高血壓患者可選用噻嗪類利尿劑;對腎素依賴性高血壓患者選用ACE抑制劑,其次可用beta blockers,或CCB,頑固性高血壓可聯(lián)合用藥。

  II.限制食物中蛋白及磷入量

  III.應(yīng)用抗血小板藥 大劑量雙咪達(dá)莫,小劑量阿司匹林

  IV.避免加重腎臟損害的因素 感染,勞累,妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物均可能損傷腎臟,應(yīng)予以避免。

  E.隱匿型腎小球腎炎 (Asymptomatic Glomerulonephritis )

  一、病因及發(fā)病機(jī)制 多種病理類型的原發(fā)性腎小球疾病所致,但病理改變多輕微。

  二、臨床表現(xiàn) 無水腫,高血壓及腎功能損害,僅表現(xiàn)為蛋白尿或(和)腎小球性血尿。

  三、分類 病理類型:1.輕微病變性腎小球腎炎。2.輕度系膜增生性腎小球腎炎(可再分為IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎兩型)。3.局灶性節(jié)段性腎小球腎炎。醫(yī) 學(xué)全在線 m.52667788.cn

  四、診斷及鑒別診斷

  對 單純性血尿患者,應(yīng)鑒別血尿來源, 確屬腎小球源性血尿,又無水腫,高血壓及腎功減退時,應(yīng)考慮本病。以反復(fù)發(fā)作的單純性血尿?yàn)楸憩F(xiàn)者多為IgA腎病。診斷本病前需要小心排除其他腎小球病可能,如系統(tǒng)性疾。⊿LE),Alport綜合征,和薄基底膜腎病及非典型的急性腎炎恢復(fù)期。必要時依賴腎活檢確診。

  對無癥狀蛋白尿患者,需作尿蛋白定量和尿蛋白電泳以區(qū)分蛋白尿性質(zhì),只有確為腎小球性蛋白尿,且患者無水腫、高血壓及腎功能減退時才能考慮本病診斷,作出診斷前還必須排除功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。

  五、治療 無特殊療法,應(yīng)采取以下措施:1.對患者定期檢查,監(jiān)測尿沉渣,腎功和血壓的變化,女性患者在妊娠前期過程中更需加強(qiáng)監(jiān)測。2.保護(hù)腎功能,避免腎損傷因素。3.對反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎與血尿,蛋白尿發(fā)作密切相關(guān)者,待急性期過后予以切除。4.可用中醫(yī)藥辨證施治。

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