2011年試用期滿一年并考核合格證明表格

姓 名

性 別

出生年月

年 月

民 族

所學系、專業(yè)

醫(yī)學學歷

取得醫(yī)學
學歷時間

年 月 日

身份證號碼

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家庭地址
及郵政編碼

申請級別

1. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □
2. 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 □

申請類別

1. 臨床 □
2. 口腔 □
3. 公共衛(wèi)生 □
4. 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□

試用機構(gòu)
名稱、地
址、郵編
及登記號

試用機構(gòu)名稱：

試用機構(gòu)登記號：

地址：

郵編：

試用時間
（年、月、日)

年 月 日—— 2011 年 8 月31 日

試用期
崗位類別

1. 臨床 □
2. 口腔 □
3. 公共衛(wèi)生 □
4. 中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合)□

試用期
崗位專業(yè)

試用期間工作
的基本情況

試用期滿一年的考核情況

試用機構(gòu)
法定代表人

（簽字)：

考核合格

試用機構(gòu)（公章)

年 月 日

備 注

（教育、計生等系統(tǒng)考生由行政主管部門在本欄加具是否同意報考意見) www.med126.com