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2011年度臨床醫(yī)師病歷分析例題——高血壓性心臟病

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-6-13 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

[病例摘要]

  男性,61歲,漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年,明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

  五年前,因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶,休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降,稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶,夜間時(shí)有憋醒,無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”,服藥療效不好。一個(gè)月前感冒咳嗽,咳白色粘痰,氣短明顯,不能平臥,尿少,顏面及兩下肢浮腫,腹脹加重而來(lái)院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療,八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作;無(wú)結(jié)核、肝炎病史,無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史,吸煙40年,不飲酒。

  查體:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半臥位,口唇輕度發(fā)紺,鞏膜無(wú)黃染,頸靜脈充盈,氣管居中,甲狀腺不大;兩肺叩清,左肺可聞及細(xì)濕羅音,心界兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率92次/分,醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟,肝肋下2.5cm,有壓痛,肝頸靜脈反流征(+),脾未及,移動(dòng)濁音(-),腸鳴音減弱;雙下肢明顯可凹性水腫

  化驗(yàn):血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,鏡檢(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113μmol/L, 肝功能ALT 56μ/L, TBIL:19.6umol/L.

  [分析]

  一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

 。ㄒ)診斷

  1.高血壓性心臟病:心臟擴(kuò)大,心房纖顫,心功能IV級(jí)

  2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí),極高危險(xiǎn)組)

  3.肺部感染

 。ǘ)診斷依據(jù)

  1.高血壓性性心臟。 高血壓病史長(zhǎng),未治療;左心功能不全(夜間憋醒,不能

  平臥);右心功能不全(頸靜脈充盈,肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性,雙下肢水腫);心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,心律不整,心率>脈率

  2.高血壓、笃冢2級(jí),極高危險(xiǎn)組) 二十余年血壓高(170/100mmHg); 現(xiàn)在Bp160/100mmHg;心功能IV級(jí)

  3.肺部感染:咳嗽,發(fā)燒,一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

  二、鑒別診斷(5分)

  1.冠心病醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.52667788.cn

  2.擴(kuò)張性心肌病

  3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

  三、進(jìn)一步檢查(4分)

  1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

  2.X線胸片,必要時(shí)胸部CT

  3.腹部B超 1分

  4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

  四、治療原則(3分)

  1.病因治療:合理應(yīng)用降血壓藥

  2.心衰治療:吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

  3.對(duì)癥治療:控制感染等


 

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