【中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)】
1.某男，29歲，因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽4天入院。查體：血壓110／70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，右下肺可聽到支氣管呼吸音。X線示：肺段大片、均勻炎癥浸潤(rùn)陰影，血象：白細(xì)胞l9×109／L，中性粒細(xì)胞0.76.可診斷為（ )
A.支原體肺炎
B.病毒性肺炎
C.克雷伯桿菌肺炎
D.葡萄球菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
答案：E
學(xué)員提問：D.葡萄球菌肺炎 E.肺炎球菌肺炎 的核心區(qū)別是什么呢？
答案解析：葡萄球菌肺炎患者咳嗽多有膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情較肺炎鏈球菌肺炎更嚴(yán)重，常伴有明顯的全身毒血癥癥狀，危重者早期即可出現(xiàn)循環(huán)衰竭。
其他臨床癥狀與肺炎球菌性肺炎的臨床癥狀相似。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn因?yàn)闆]有出現(xiàn)葡萄球菌肺炎的特征性表現(xiàn)，故選擇E.肺炎球菌肺炎。
2.男性，60歲。上腹隱痛l年，飯后腹脹，食欲減退，體檢_般情況尚可。測(cè)定基礎(chǔ)胃酸排出量減少，胃腸造影胃皺襞少，黏膜粗亂。診斷首先考慮為（ )
A.胃潰瘍
B.慢性萎縮性胃炎
C.胃癌
D.慢性淺表性胃炎
E.胃黏膜脫垂癥
答案：B
學(xué)員提問：為什么呢？
答案解析：慢性萎縮性胃炎：胃粘膜顏色變淡：呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色。皺襞細(xì)少、黏膜下血管透見，可為彌漫性，也可呈局限性斑塊狀分布。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn周邊境界不清�？杀憩F(xiàn)為紅白相間，以白為主，它是粘膜萎縮鏡下最早表現(xiàn)。局限性或廣泛性的胃粘膜固有腺萎縮（數(shù)量減少，功能減低)，常伴有腸上皮化生。
3.反復(fù)嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，丟失最多的是（ )
A.K+
B.Na+
C.Ca2+
D.H+
E.Cl-
答案：B
學(xué)員提問：請(qǐng)問老師，為什么選B呢？嘔吐不是吐出很多HCL，為什么不選D或E？
答案解析：經(jīng)消化道丟失：由于消化液含Na+較多，劇烈嘔吐或腹瀉時(shí)Na+可隨消化液大量丟失。
【中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)】
1.患者男性，80歲，出現(xiàn)便血，伴貧血、腹痛、右下腹腫塊l個(gè)月，無(wú)發(fā)熱，伴明顯消瘦，腹脹，應(yīng)首先考慮診斷（ )
A.慢性闌尾炎
B.闌尾類癌
C.結(jié)腸癌
D.潰瘍性結(jié)腸炎
E.腸結(jié)核
答案：C
學(xué)員提問：闌尾類癌與結(jié)腸癌的區(qū)別？
答案解析：結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對(duì)中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無(wú)結(jié)腸癌的可能：①近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢)、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；②糞便變稀，或帶有血液和粘液；醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn③糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性；④原因不明的貧血、乏力或體重減輕等；⑤腹部可捫及腫塊。應(yīng)首先考慮診斷結(jié)腸癌。
闌尾類癌本身很少發(fā)生癥狀，一旦造成闌尾管腔阻塞，出現(xiàn)闌尾的急性炎癥，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故闌尾類癌多在手術(shù)切除的闌尾病理檢查或其他疾病行剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。
2.患者女性，31歲，突然發(fā)作右上腹痛，表情淡漠，高燒寒顫，黃疸，血壓下降，血白細(xì)胞20000／mm3，可診斷為（ )
A.化膿性膽囊炎
B.總膽管結(jié)石
C.壞疽性膽囊炎
D.重癥胰腺炎
E.重癥膽管炎
答案：E
學(xué)員提問：化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎和重癥膽管炎的區(qū)別？
答案解析：（1)單純性膽囊炎可見膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周圍并無(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
（2)化膿性膽囊炎膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。
（3)壞疽性膽囊炎膽囊過分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
病情危重，出現(xiàn)休克為重癥膽管炎。
3.老年人，瘢痕性幽門梗阻，全身情況差，應(yīng)首選的手術(shù)方式是
A.胃大部切除術(shù)
B.全胃切除術(shù)
C.胃腸吻合術(shù)
D.胃大部切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)
E.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
答案：C
學(xué)員提問：請(qǐng)?jiān)敿?xì)講解一下，A到E得適應(yīng)癥？
答案解析：
胃大部切除術(shù)
（1)手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)證：
①潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。
②潰湯病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險(xiǎn)者。
③并發(fā)幽門梗阻，嚴(yán)重影響進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)者。
④潰瘍病有惡變的可疑者。
（2)手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證：
①多年的潰瘍病患者反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，癥狀劇烈者。
②雖然嚴(yán)格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時(shí)愈合而短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。
③其他社會(huì)因素如病人的工作性質(zhì)，生活環(huán)境，經(jīng)濟(jì)條件等，要求較迅速而根本的治療者。
胃腸吻合術(shù)
BillrothⅠ式——胃潰瘍
BillrothⅡ式——各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍
全胃切除術(shù)
在胃切除術(shù)中常用的是胃全切除，胃大部份切除、半胃切除和胃竇部切除。
（1)全胃切除用于胃癌源位于胃體范圍偏大者。
（2)胃大部切除適用十二指腸潰瘍，骨酸分泌高的胃潰瘍，胃遠(yuǎn)端的腫瘤。
（3)半胃切除適用于胃潰瘍胃酸不高者。
（4)胃竇部切除主要用于十二指腸潰瘍行迷走神經(jīng)干切斷或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)的附加手術(shù)。
胃大部切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)——胃癌
高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)
從理論上講，應(yīng)是治療十二指腸潰瘍較為理想的手術(shù)方法，但還存在著一些問題，如迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷不易保證安全，神經(jīng)的再生也沒有解決，所以仍有一定的復(fù)發(fā)率。另外分離胃小彎的血管范圍廣，有造成胃小彎缺血、壞死和穿孔的可能。m.52667788.cn對(duì)胃潰瘍的治療不如胃大部切除術(shù)。臨床上應(yīng)用為期尚短，確實(shí)療效有待進(jìn)一步觀察。