2012執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表
指定體檢醫(yī)院名稱: 體檢日期: 年 月 日
姓名 |
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性別 |
出生日期 |
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近照 | ||||
工作單位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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外 科 |
甲狀腺 |
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脊柱 |
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醫(yī)師簽字: | ||||
淋 巴 |
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四肢 |
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肛 門 |
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關(guān)節(jié) |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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內(nèi) 科 |
血 壓 |
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醫(yī)師簽字: | ||||||
神經(jīng)及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心臟及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其 它 |
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胸部X線透視 |
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醫(yī)師簽字: | |||||||
心 電 圖 |
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醫(yī)師簽字: | |||||||
轉(zhuǎn) 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化驗(yàn)員簽字: |
五 官 科 |
眼 |
視 |
右 |
矯正 |
右 |
其 它 |
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醫(yī)師簽字: | |
左 |
左 | ||||||||
耳 |
聽(tīng) |
右 |
耳 |
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左 | |||||||||
鼻及鼻竇 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 檢 結(jié) 果 |
(以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“√”表示:) 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字: 填寫日期: 年 月 日 | ||||||||
注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn) |
注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 填報(bào)日期: 年 月 日 |
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