助理醫(yī)師報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核合格證明
姓名 |
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性 別 |
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出生年月 |
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民族 |
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所學(xué)系、專業(yè) |
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醫(yī)學(xué)學(xué)歷 |
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取得醫(yī)學(xué)學(xué)歷時間 |
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身份證號碼 |
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家庭地址、郵編 |
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申請級別 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師 |
申請類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ | ||||||
執(zhí)業(yè)機構(gòu)基本情況 |
名稱: | ||||||||
《助理醫(yī)師資格證書》取得時間及編號 |
發(fā)證日期: 年 月 日 | ||||||||
證書編號: | |||||||||
執(zhí)業(yè)時間 |
年 月 日至今 | ||||||||
執(zhí)業(yè)類別 |
臨床□口腔□公衛(wèi)□中醫(yī)□ |
執(zhí)業(yè)科目 |
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執(zhí)業(yè)期間工作的 |
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執(zhí)業(yè)機構(gòu)的 |
考核結(jié)果:
執(zhí)業(yè)機構(gòu)法人/負(fù)責(zé)人簽字: |
執(zhí)業(yè)機構(gòu)公章 年 月 日 |
注:1、本表由助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)所在機構(gòu)填寫,執(zhí)業(yè)機構(gòu)對本表內(nèi)容真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé);
2、申請考試類別和執(zhí)業(yè)類別必須相一致醫(yī)學(xué).全在.線.提供.;
3、公章簽字均由法人資格的單位出具,不能蓋單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)的章;
4、執(zhí)業(yè)機構(gòu)院辦公室電話用于核查本表內(nèi)容真實性,必須填寫。
德陽市醫(yī)師資格考試考點辦公室 制