2015中醫(yī)助理醫(yī)師考試傳染病學(xué)考點：第五單元
第五單元 傳染性非典型肺炎
細(xì)目一：病原學(xué)
傳染性非典型肺炎(SARS)是由SARS冠狀病毒(SARS-CoV)感染后引起的一種急性呼吸系統(tǒng)傳染病。
細(xì)目二：流行病學(xué)
一、傳染源
SARS患者是最主要的傳染源。
二、傳播途徑
主要傳播途徑是直接接觸患者的呼吸道分泌物(病毒含量高)，如近距離飛沫，氣溶膠，被污染的手觸摸眼、口、鼻等。患者的各種體液、糞便也含有病毒，也可引起傳播。
三、易感人群
人群普通易感。收治患者的醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員、m.52667788.cn共同居住者等與患者密切接觸者為高危人群。
四、流行特征
SARS流行于冬春季;主要發(fā)生于人口密度較大的都市;農(nóng)村地區(qū)病例甚少;有明顯的家庭、醫(yī)院及居民樓聚集發(fā)病現(xiàn)象;以青壯年(20～49歲)為主，兒童發(fā)病率低于成人。
細(xì)目三：發(fā)病機(jī)制與病理
一、發(fā)病機(jī)制
病毒由呼吸道進(jìn)入人體，在呼吸道黏膜上皮內(nèi)復(fù)制，進(jìn)一步引起病毒血癥。被病毒侵染的細(xì)胞包括氣管支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腸道上皮細(xì)胞、腎臟遠(yuǎn)段曲管上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等。
二、病理解剖
SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)，肺的病理變化是不同程度的肺實變和肺泡損傷。主要病理特點：透明膜形成，肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡腔中肺細(xì)胞脫屑性改變。
細(xì)目四：臨床表現(xiàn)
一、潛伏期
1～14日，一般為2～l0天。
二、癥狀
起病急，常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常持續(xù)性高熱，進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱，熱程為1～2周�？砂橛形泛�、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力，可有咳嗽。
三、體征
病后2～3周發(fā)熱漸退，其他癥狀、體征亦漸消失。肺部炎癥常在體溫正常后2周左右才能完全吸收。極少數(shù)有基礎(chǔ)病的患者可不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。
四、臨床分期
1.早期 一般為病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀。部分患者可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀;肺部體征多不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音。X線胸片肺部有陰影出現(xiàn)。
2.進(jìn)展期 多發(fā)生在病程的8～l4天甚至更長。發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動后明顯。X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者(10%～l5%)出現(xiàn)ARDS而危及生命。
3.恢復(fù)期 進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降。臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)患者經(jīng)2周左右可恢復(fù).但大多可在出院后2～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。
細(xì)目五：輔助檢查
一、外周血象
常有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少(若淋巴細(xì)胞計數(shù)<0.9×109/L，對診斷的提示意義較大);部分患者血小板減少。
二、T細(xì)胞亞群檢測
主要是CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞絕對值在急性期明顯降低。
三、血生化檢查
可有血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶的增高。
四、SARS—CoV抗體檢查
1.免疫熒光試驗(IFA) 特異性強(qiáng)，但測定的靈敏度較低，醫(yī)學(xué)全在線m.52667788.cn可測到出現(xiàn)癥狀約l0天的SARS患者血清中的特異抗體IgM或IgG。
2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) 可采用間接法測定患者血清中的特異抗體IgG。從出現(xiàn)癥狀和體征約21天檢測SARS患者血清中的抗體是可靠的。
五、PCR技術(shù)
可以檢測患者或疑似患者不同標(biāo)本(血液、糞便、呼吸道分泌物或身體組織)中的SARS-CoV，可用于病毒感染的早期診斷及疑似感染者的確診。
1.陽性RT-PeR測定結(jié)果 說明標(biāo)本中存在SARS-CoV的核酸，但并不意味著存在活病毒，或說明其對他人具有傳染性。
2.陰性RT-PCR測定結(jié)果 不能排除SARS。
六、病毒分離培養(yǎng)
來自于SARS患者的標(biāo)本(如呼吸道分泌物、血液或糞便)中的病毒可以通過病毒培養(yǎng)來進(jìn)行檢測。陽性結(jié)果表明測定標(biāo)本中存在活病毒，但陰性結(jié)果不能排除SARS。
七、影像學(xué)檢查
SARS的胸部X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。
病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實變影。
細(xì)目六：診斷
具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、胸部x線影像學(xué)改變，配合SARS病原學(xué)檢測，排除其他類似的疾病，可以做出SARS的診斷。
細(xì)目七：治療
目前尚缺少針對病因的特效治療。臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物(如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等)長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。
一、一般治療與病情監(jiān)測
二、對癥治療
1.高熱者給予冷敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施或使用解熱鎮(zhèn)痛藥。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥，以防引起Reye綜合征。
2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。
3.有心、肺、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。
4.腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。
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