甘肅省2011年度衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試申報表

姓    名

性    別

照

片

民    族

出生日期

證件類型

證件編號

健康狀況

聯(lián)系電話

報
考
信
息

檔案號（上一年度考生必填此項)

上一年度報考專業(yè)及代碼

報
考
科
目

基礎知識

報考級別

專業(yè)代碼

相關專業(yè)知識

報考專業(yè)

專業(yè)知識

現(xiàn)有技術資格

www.med126.com

專業(yè)實踐能力

現(xiàn)有技術資格取得時間

執(zhí)業(yè)類別

教
育
情
況

最高學歷

學  位

畢業(yè)時間

學  制

畢業(yè)學校

學校備注

畢業(yè)專業(yè)

畢業(yè)專業(yè)備注

工作
情
況

單位名稱

單位所屬

單位性質(zhì)

從事本專業(yè)年限

以 下 為 工 作 人 員 填 寫 部 分

報考專業(yè)級別是否正確

報考科目是否正確

現(xiàn)場審核人員簽名

審查
意見

單位人事部門或檔案
存放單位審查意見

印章
 年  月  日

考點審查意見

考點負責人簽章
  年  月  日

人事部門審核意見

負責人簽章
  年  月  日

備注：

1. 上一年度考試未通過者在報考時須使用上一年度的檔案號，否則成績不予滾動。
2. 審查意見欄中“人事部門審核意見”即發(fā)證機構審核意見。
3. 專業(yè)代碼為301至360、102、202、204、367、www.med126.com374的專業(yè)，各科目考試均采用人機對話的方式進行。
4. 此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得修改。

申報人員簽名：           日期：      年    月    日