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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 高級(jí)職稱 > 考試題庫 > 正文:2011年四川省胸心外科副高職稱考試試題-案例題
    

2011年四川省胸心外科副高職稱考試試題-案例題

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-3-16 高級(jí)職稱考試論壇
病歷摘要:患者男性,28歲。施工時(shí)不慎從4米高處跌下,半小時(shí)后被送入急診室。體檢;血壓4/2kPa(30/15mmHg),神清,氣促,面色蒼白,四肢發(fā)涼,脈細(xì)弱,左側(cè)胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征,左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口,可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲,左側(cè)呼吸音消失,右側(cè)呼吸音減低。
提問:根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷?
A.多發(fā)性肋骨骨折
B.開放性氣胸
C.血胸
D.張力性氣胸
E.外傷性隔疝
F.心包填塞
G.創(chuàng)傷性休克
H.顱腦損傷
提問:最緊急的處理應(yīng)該是:
A.快速輸血輸液
B.給氧
C.氣管切開
D.開胸探查
E.左胸閉式引流
F.“浮動(dòng)胸壁”加壓包扎
G.半坐臥位
H.左胸封閉開放性傷口
提問:詢問傷情時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)了解哪些情況?
A.昏迷
B.嘔吐
C.咳血
D.小便
E.受傷體位
F.搬動(dòng)方式
G.傷前健康狀況
H.家族遺傳病史
提問:體格檢查時(shí),還應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些項(xiàng)目?
A.瞳孔
B.氣管
C.胸壁
D.心、肺
E.肝、脾
F.脊柱
G.四肢
H.膝腱反射
I.病理反射
J.頸靜脈
提問:你認(rèn)為急診應(yīng)優(yōu)先申請哪些輔助檢查?
A.站立位胸片
B.肝、腎功能
C.肺功能
D.血?dú)夥治?BR>E.心電圖
F.尿常規(guī)
G.血常規(guī)及血型
H.全身CT
I.超聲心動(dòng)圖
提問:“反常呼吸征”的胸廓改變是:
A.吸氣時(shí)受傷胸廓塌陷
B.呼氣時(shí)受傷胸廓塌陷
C.吸氣時(shí)受傷胸廓隆起
D.呼氣時(shí)受傷胸廓隆起
E.吸氣時(shí)受傷胸廓無改變
F.呼氣時(shí)受傷胸廓無改變
提問:開放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化是:
A.吸氣時(shí)偏向患側(cè)
B.呼氣時(shí)偏向患側(cè)
C.吸氣時(shí)回至原位
D.呼氣時(shí)回至原位
E.吸氣與呼氣時(shí)均偏向患側(cè)
F.吸氣與呼氣時(shí)均偏向健側(cè)
G.吸氣時(shí)偏向健側(cè)
H.呼氣時(shí)偏向健測
提示:傷后無昏迷、嘔吐,曾咳血兩口,瞳孔正常,頸靜脈無怒張,氣管右移,左胸壁少量皮下氣腫,心濁音界右移,心率120次/分,律齊,心音弱,無雜音;腹不脹,無壓痛,肝濁音界存在,腸鳴音存在;Hb70g/L,仰臥位胸部X線照片報(bào)告為左側(cè)中等量血胸,雙肺可疑肺挫傷,左側(cè)多根多處肋骨骨折。
提問:根據(jù)胸片報(bào)告及提示,你認(rèn)為胸片的表現(xiàn)是。
A.縱隔向右移位醫(yī).學(xué).全.在.線m.52667788.cn
B.左下胸外高內(nèi)低弧形致密陰影
C.多根多處肋骨骨折
D.雙側(cè)膈影清晰
E.右肺散在密度不均陰影
F.雙肺大片毛玻璃樣陰影
G.左胸可見氣液平面
H.心影增大各弧度清晰可見
提示:入院第一天,經(jīng)胸部加壓包扎,固定浮動(dòng)胸壁,左胸閉式引流,封閉胸部開放性創(chuàng)口及快速補(bǔ)足血容量后,血壓逐漸升高,并穩(wěn)定在96/60mmHg(12.8/8kPa)以上,心率124次/分,但呼吸困難依存,呼吸24次/分,有時(shí)咳血痰,動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告:PH7.45,PCO[2.gif]3.5kPa,PO[2.gif]9kPa,BE—3mmol/L,SO[2.gif]94%。
提問:此時(shí)呼吸困難的最可能原因是:
A.“連枷胸”處理不理想
B.肺挫傷
C.呼酸+代酸
D.血?dú)庑匚聪?BR>E.心包填塞
F.感染
G.休克未糾正
提問:此時(shí)合理的處理是:
A.肋骨斷端牽引固定
B.使用呼吸興奮劑
C.聯(lián)合大量抗生素
D.加快輸血輸液速度
E.糾正呼吸性酸中毒
F.心包引流
G.使用呼吸機(jī)
提問:該傷員確診為肺挫傷,下列什么措施是合理的?
A.盡快補(bǔ)充膠體液(以白蛋白為主)
B.應(yīng)用大量激素
C.加強(qiáng)抗生素
D.應(yīng)用呼吸機(jī),但不宜用PEEP,以免造成氣胸
E.定期使用兩種以上呼吸興奮劑
F.定期肺灌洗,清除血塊及分泌物
提示:施行氣管切開,應(yīng)用呼吸機(jī)治療(容量控制方式),VT550ml,R16次/分,PEEP8cmH[2.gif]O,F(xiàn)iO[2.gif]60%,兩天后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.24,PO[2.gif]12kPa,PCO[2.gif]8kPa,BE+6mmol/L,SO[2.gif]96%。
提問:根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告,此時(shí)最大的可能是:
A.代謝性酸中毒
B.代謝性堿中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性堿中毒
E.代酸+呼堿,以代酸為主
F.呼酸+代堿,以呼酸為主
G.呼酸+代酸
提問:如何調(diào)整呼吸機(jī)?
A.加快呼吸次數(shù)
B.加大潮氣量
C.加大PEEP
D.加大FiO[2.gif]
E.延長吸氣時(shí)間
F.延長呼氣時(shí)間
G.延長停頓時(shí)間
H.改換呼吸方式(如壓力控制)
根示:呼吸機(jī)治療五天后,病情穩(wěn)定,順利脫離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管。患者咳嗽乏力,開始進(jìn)食后次日突發(fā)呼吸困難,鼻翼煽動(dòng)。T38.8℃,氣管左偏,左側(cè)呼吸音消失。
提問:最大可能是發(fā)生了什么情況?
A.肺出血
B.傷口感染
C.心力衰竭
D.左肺不張
E.左側(cè)自發(fā)性氣胸
F.呼吸機(jī)依賴(戒斷現(xiàn)象)
提問:積極的處理應(yīng)是:
A.壓迫氣管刺激咳嗽排痰
B.鼻導(dǎo)管吸痰
C.經(jīng)氣管切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰
D.肺灌洗
E.加強(qiáng)抗生素
F.停止進(jìn)食
G.靜脈高營養(yǎng)

[NextPage]

答題思路
病歷摘要:患者男性,28歲。施工時(shí)不慎從4米高處跌下,半小時(shí)后被送入急診室。體檢;血壓4/2kPa(30/15mmHg),神清,氣促,面色蒼白,四肢發(fā)涼,脈細(xì)弱,左側(cè)胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征,左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口,可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲,左側(cè)呼吸音消失,右側(cè)呼吸音減低。
1.提問:根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷?
A.多發(fā)性肋骨骨折
B.開放性氣胸
C.血胸
D.張力性氣胸
E.外傷性隔疝
F.心包填塞
G.創(chuàng)傷性休克
H.顱腦損傷
答案:ABG
解題思路:這里應(yīng)特別注意“明確”兩字。因?yàn)閭麊T從高處墜落,全身各處均可能受傷,而這一問是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷,凡是“可能”,“懷疑”,“應(yīng)考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、2、7項(xiàng)診斷是明確的。選擇第1項(xiàng)是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立,因?yàn)橹挥卸喔嗵幚吖枪钦,才?huì)引起胸壁塌陷,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng),這是特征。第2項(xiàng)是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項(xiàng)是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細(xì)弱、血壓低、既有休克的動(dòng)因,又有休克的表現(xiàn),故可確診。如果通過邏輯推斷,血胸也應(yīng)該成立,因?yàn)橹灰行乇诖┩競,幾乎無一例外地有血胸發(fā)生,只是積血量有多有少而巳,而多根肋骨骨折,更使血胸幾乎是絕對(duì)存在的,但要確診血胸,只有從胸腔內(nèi)抽出或引流出血液,胸片、超聲等征實(shí)有胸腔積液的證據(jù),才能下結(jié)論,而摘要中并沒有提供,因此血胸診斷作為無效答案,而其余幾項(xiàng)均只是可能而未能確立。
2.提問:最緊急的處理應(yīng)該是:
A.快速輸血輸液
B.給氧
C.氣管切開
D.開胸探查
E.左胸閉式引流
F.“浮動(dòng)胸壁”加壓包扎
G.半坐臥位
H.左胸封閉開放性傷口
答案:ABFH
解題思路:這是考察考生的應(yīng)急處理能力,這一問要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的?凡危及生命的傷情都是最緊急的,必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運(yùn)動(dòng)和開放性氣胸產(chǎn)生的縱隔擺動(dòng)和休克都是危及生命的征象,而且前二者又是后者的動(dòng)因或危險(xiǎn)由素,因此第6、8兩項(xiàng)是最緊急的處理措施。第1、2兩項(xiàng)也是緊急處理措施。這是因?yàn),加壓包扎浮?dòng)胸壁糾正其反常呼吸運(yùn)動(dòng)和用敷料或不透氣膠墊包扎開放性傷口,變開放性氣胸為閉合性氣胸,防止縱隔擺動(dòng)引起循環(huán)呼吸障礙是最簡單而有效的措施。這二步處理好了,有利于呼吸循環(huán)的改善,防止休克繼續(xù)惡化。另外,考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互相關(guān)聯(lián)和在休克情況下缺氧的必然性,快速輸血、輸液、吸氧是非常必要而又緊急的搶救措施,相對(duì)于此,左胸閉式引流則是第二步,氣管切開、開胸探查更是以后對(duì)病情進(jìn)一步了解后確定屬于必要時(shí)才考慮的,而半坐臥位對(duì)休克病人是不允許的。醫(yī)學(xué)全在線m.52667788.cn
3.提問:詢問傷情時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)了解哪些情況?
A.昏迷
B.嘔吐
C.咳血
D.小便
E.受傷體位
F.搬動(dòng)方式
G.傷前健康狀況
H.家族遺傳病史
答案:ABCD
4.提問:體格檢查時(shí),還應(yīng)重點(diǎn)檢查哪些項(xiàng)目?
A.瞳孔
B.氣管
C.胸壁
D.心、肺
E.肝、脾
F.脊柱
G.四肢
H.膝腱反射
I.病理反射
J.頸靜脈
答案:BCDEFJ
解題思路:作為醫(yī)生,即使在急診室,對(duì)于胸部外傷,只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時(shí),應(yīng)了解更多與傷情密切相關(guān)的情況,但又不是漫無邊際的撒大網(wǎng),而是重點(diǎn)突出、有的放矢,應(yīng)圍繞著摘要中幾個(gè)特點(diǎn),簡要、準(zhǔn)確而又相對(duì)全面地詢問和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點(diǎn)。詢問傷情應(yīng)圍繞這兩方面,一是要相對(duì)全面,不致使重要傷情遺漏。二是對(duì)重要的癥狀、體征應(yīng)更深入地了解。這樣,詢問傷者有無昏迷、嘔吐、咳血及小便情況,查氣管有無偏移,胸壁有無氣腫,心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況,以排除有無頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進(jìn)一步了解胸部傷情都應(yīng)該的,只要抓住急診室這個(gè)特定環(huán)境和提問中“重點(diǎn)”二字的限制,便不難做出以上選擇。
5.提問:你認(rèn)為急診應(yīng)優(yōu)先申請哪些輔助檢查?
A.站立位胸片
B.肝、腎功能
C.肺功能
D.血?dú)夥治?BR>E.心電圖
F.尿常規(guī)
G.血常規(guī)及血型
H.全身CT
I.超聲心動(dòng)圖
答案:G
解題思路:簡單、準(zhǔn)確的詢問和重點(diǎn)體格檢查固然重要,但現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展,使得醫(yī)學(xué)上能借助多種輔助檢查讓臨床工作者更快速準(zhǔn)確地判斷傷情。作為急診,原則上應(yīng)優(yōu)先選擇快速、簡便、有特異性、費(fèi)用少、可行的檢查,而不是大包圍,什么檢查都一起上,既花冤枉錢又延誤診斷時(shí)間甚至殃及生命。
這一問便是考察這一能力。對(duì)高處跌下的傷員,全身各個(gè)臟器都可能受傷,但你不可能每個(gè)臟器都要用輔助檢查排除之,而是要緊緊聯(lián)系你所考慮的診斷且急需通過輔助檢查證實(shí)的那些項(xiàng)目,另外還應(yīng)考慮到,你馬上要采取的搶救措施中,需要做的一些準(zhǔn)備項(xiàng)目。具體到本傷員,表現(xiàn)的是急性呼吸循環(huán)障礙,胸部傷突出,X線平片是必不可少的;但病人處于休克狀態(tài),不能站立位照片。血型和血常規(guī)應(yīng)優(yōu)先檢查,因?yàn)閷?duì)一個(gè)創(chuàng)傷性休克者少不了要輸血,應(yīng)該優(yōu)先準(zhǔn)備。尿常規(guī)是簡單而又重要的排除泌尿系創(chuàng)傷的項(xiàng)目,但作為優(yōu)先考慮則不必,因?yàn)槿魢?yán)重?fù)p傷則肉眼血尿是直觀的指標(biāo)。血?dú)夥治、心電圖對(duì)掌握傷情都有很大幫助,在大醫(yī)院這是必須做的,但限于條件,在小醫(yī)院有時(shí)難于辦到,因此這兩項(xiàng)選擇可作為無效答案。至于肝、腎功能,肺功能測定,全身CT檢查,超聲波檢查,則是不必優(yōu)先考慮的,有些甚至是根本不可能做到的(病人已呈休克狀態(tài))。
6.提問:“反常呼吸征”的胸廓改變是:
A.吸氣時(shí)受傷胸廓塌陷
B.呼氣時(shí)受傷胸廓塌陷
C.吸氣時(shí)受傷胸廓隆起
D.呼氣時(shí)受傷胸廓隆起
E.吸氣時(shí)受傷胸廓無改變
F.呼氣時(shí)受傷胸廓無改變
答案:AD
7.提問:開放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化是:
A.吸氣時(shí)偏向患側(cè)
B.呼氣時(shí)偏向患側(cè)
C.吸氣時(shí)回至原位
D.呼氣時(shí)回至原位
E.吸氣與呼氣時(shí)均偏向患側(cè)
F.吸氣與呼氣時(shí)均偏向健側(cè)
G.吸氣時(shí)偏向健側(cè)
H.呼氣時(shí)偏向健測
答案:DG
解題思路:這兩問是考察胸心外科專業(yè)的一般基礎(chǔ)知識(shí),回答這兩道題不難。前一問“反常呼吸”,顧名思義,這是相對(duì)正常呼吸而言的,只要懂得正常呼吸時(shí)胸廓在吸氣和呼氣狀態(tài)時(shí)的改變,便能知道“反常呼吸”時(shí)胸廓之改變,顯然選擇第1、4項(xiàng)是對(duì)的。至于后一問,開放性氣胸時(shí)縱隔的位置變化,必須熟悉開放性氣胸發(fā)生后,在吸氣或呼氣狀態(tài)下兩側(cè)胸腔壓力的變化和與外界壓力的關(guān)系。吸氣時(shí)健側(cè)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加,傷側(cè)胸膜腔因有傷口和外界相通,其壓力仍為大氣壓,兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡,縱隔被推向健側(cè);呼氣時(shí),健側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力增高,而傷側(cè)胸腔內(nèi)壓力變化不大,縱隔又返回原位。因傷側(cè)胸膜腔壓力最小也只能等于大氣壓,故縱隔僅能回至原位。這一問很容易選擇呼氣時(shí)縱隔移向患側(cè)這一項(xiàng),這是對(duì)上述關(guān)系不夠了解的緣故。

[NextPage]


8.提示:傷后無昏迷、嘔吐,曾咳血兩口,瞳孔正常,頸靜脈無怒張,氣管右移,左胸壁少量皮下氣腫,心濁音界右移,心率120次/分,律齊,心音弱,無雜音;腹不脹,無壓痛,肝濁音界存在,腸鳴音存在;Hb70g/L,仰臥位胸部X線照片報(bào)告為左側(cè)中等量血胸,雙肺可疑肺挫傷,左側(cè)多根多處肋骨骨折。
提問:根據(jù)胸片報(bào)告及提示,你認(rèn)為胸片的表現(xiàn)是。
A.縱隔向右移位
B.左下胸外高內(nèi)低弧形致密陰影
C.多根多處肋骨骨折
D.雙側(cè)膈影清晰
E.右肺散在密度不均陰影
F.雙肺大片毛玻璃樣陰影
G.左胸可見氣液平面
H.心影增大各弧度清晰可見
答案;ACE
解題思路:這一問是考察考生實(shí)際讀片能力。提示中已下了胸片的結(jié)論,而要求考生反過來思考其X線表現(xiàn),答題時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn):①照片時(shí)體位是仰臥位而不是站立位;②左側(cè)中等量血胸;③肺挫傷可能;④左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。答題時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮上述幾點(diǎn)在X線上的表現(xiàn)及其相互影響。八項(xiàng)選擇中第1、3、5項(xiàng)是正確的。第2、7項(xiàng)是忽視了傷者照片時(shí)的體位,因?yàn)檠鼗蜓獨(dú)庑卦谘雠P位照片時(shí)是不能顯示這兩項(xiàng)特征的。第4、8項(xiàng)則忽視了左側(cè)血胸對(duì)膈面和心影顯示的影響,而第6項(xiàng)是未區(qū)分單純性肺間質(zhì)水腫和并有肺損傷出血以及血胸掩蓋時(shí)的X線征象,單純性肺間質(zhì)水腫,肺呈毛玻璃樣改變,但肺挫傷時(shí),則是散在的密度不均的陰影,而且受左側(cè)血胸的影響不可能顯示左肺有無挫傷或間質(zhì)肺水腫的X線征象。
提示:入院第一天,經(jīng)胸部加壓包扎,固定浮動(dòng)胸壁,左胸閉式引流,封閉胸部開放性創(chuàng)口及快速補(bǔ)足血容量后,血壓逐漸升高,并穩(wěn)定在96/60mmHg(12.8/8kPa)以上,心率124次/分,但呼吸困難依存,呼吸24次/分,有時(shí)咳血痰,動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告:PH7.45,PCO[2.gif]3.5kPa,PO[2.gif]9kPa,BE—3mmol/L,SO[2.gif]94%。

9.提問:此時(shí)呼吸困難的最可能原因是:
A.“連枷胸”處理不理想
B.肺挫傷
C.呼酸+代酸
D.血?dú)庑匚聪?BR>E.心包填塞
F.感染
G.休克未糾正
答案:AB
10.提問:此時(shí)合理的處理是:
A.肋骨斷端牽引固定
B.使用呼吸興奮劑
C.聯(lián)合大量抗生素
D.加快輸血輸液速度
E.糾正呼吸性酸中毒
F.心包引流
G.使用呼吸機(jī)
答案:AG
解題思路:提問前有一提示,說明經(jīng)初步急救處理后的病情變化:①胸部加壓包扎糾正了反常呼吸運(yùn)動(dòng);②左胸閉式引流排盡了血?dú)庑;③開放性胸部傷口封閉則去除了縱隔擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的影響;④血容量已補(bǔ)足;⑤循環(huán)基本穩(wěn)定,脈壓差不小;⑥呼吸困難是突出表現(xiàn);⑦血痰;⑧血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和過度通氣。顯然這些提示表明目前的呼吸困難與接診時(shí)的開放性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性休克無直接關(guān)系,循環(huán)功能穩(wěn)定、脈壓不小表明心包填塞可能性不大,因傷后第一天,感染還不至于發(fā)生,至少還不可能是呼吸困難的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在,因此應(yīng)考慮“連枷胸”處理不當(dāng)和肺挫傷的可能,這正是前一問的正確答案。對(duì)“連枷胸”的處理一般有三種措施:①以牽引為主的各種外固定(對(duì)浮動(dòng)胸壁加壓包扎是其中一種,但可使胸壁運(yùn)動(dòng)受限,胸腔容積縮小,因此只是在緊急之時(shí)采用的權(quán)宜措施,對(duì)不合并肺挫傷者它是可行的。);②呼吸機(jī)正壓輔助呼吸的內(nèi)固定;③開胸手術(shù),骨折處肋骨斷端內(nèi)固定。對(duì)于本例,其合理的處理應(yīng)是后一問的第1、7項(xiàng),特別是呼吸機(jī)應(yīng)用,正壓呼吸既起內(nèi)固定作用,又可以解除胸部加壓包扎,使浮動(dòng)胸壁隆起,增加肺容積,且肺挫傷又是使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證。對(duì)肺挫傷要限制入水量而不應(yīng)加快輸液速度。因此,第2至6項(xiàng)都是不必要或者是錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)全在.線m.52667788.cn

11.提問:該傷員確診為肺挫傷,下列什么措施是合理的?
A.盡快補(bǔ)充膠體液(以白蛋白為主)
B.應(yīng)用大量激素
C.加強(qiáng)抗生素
D.應(yīng)用呼吸機(jī),但不宜用PEEP,以免造成氣胸
E.定期使用兩種以上呼吸興奮劑
F.定期肺灌洗,清除血塊及分泌物
答案:C
解題思路:關(guān)于肺挫傷,在胸外傷救治中這是一大難題,處理不當(dāng)很容易演變?yōu)锳RDS。而且在胸外傷中又往往被氣胸、血胸、連枷胸和心包積液(填塞)等傷情掩蓋而漏診,以致延誤治療。對(duì)肺挫傷的處理一向分歧較大,但有幾點(diǎn)是肯定的,①呼吸機(jī)的應(yīng)用,PEEP是絕對(duì)適應(yīng)證;②預(yù)防或治療感染;③限制輸入水量,特別是輸液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定論,掌握了這些原則,就能選擇合理的答案。

12.提示:施行氣管切開,應(yīng)用呼吸機(jī)治療(容量控制方式),VT550ml,R16次/分,PEEP8cmH[2.gif]O,F(xiàn)iO[2.gif]60%,兩天后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.24,PO[2.gif]12kPa,PCO[2.gif]8kPa,BE+6mmol/L,SO[2.gif]96%。
提問:根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告,此時(shí)最大的可能是:
A.代謝性酸中毒
B.代謝性堿中毒
C.呼吸性酸中毒
D.呼吸性堿中毒
E.代酸+呼堿,以代酸為主
F.呼酸+代堿,以呼酸為主
G.呼酸+代酸
答案:C
解題思路:此問考察考生對(duì)血?dú)夥治龅呐袛嗄芰。一般而言,按以下順序進(jìn)行分析:①首先看pH值,判斷是否存在失代償性的酸、堿中毒。PH<7.35為酸中毒,PH>7.45為堿中毒;②看PCO[2.gif]和BE,判斷是呼吸性抑或代謝性酸、堿失衡。前者為呼吸性指標(biāo),后者為代謝性指標(biāo),PCO[2.gif]正常為4.6~6.1kPa,一般以5.3kPa為準(zhǔn),BE正常為全±3mmol/L;③pH與PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]結(jié)合分析判斷原發(fā)性因素。有兩條定律很有幫助。定律1:PCO[2.gif]↑↓10mmHg(1.33kPa),pH↓↑0.08單位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg(5.3kPa)為參照指標(biāo)。定律Ⅱ:pH↑↓0.15單位,都是堿↑↓10mmol/L的結(jié)果。如何應(yīng)用?就本例而言,血pH7.24(<7.40),說明有失代償?shù)乃嶂卸敬嬖。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE+6會(huì)認(rèn)為存在呼酸和代堿,哪個(gè)原發(fā)因素?呼吸性或代謝性或兩者兼之?應(yīng)用定律I,PCO[2.gif]8kPa(60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg,pH應(yīng)下降0.16單位,即pH7.24,這正好也是該傷員實(shí)際測得值,說明pH的改變是單純呼吸性的,而BE+6只是代償性改變所致,否則若有原發(fā)性代謝性堿中毒,理論上pH應(yīng)更高些。因此正確答案應(yīng)是第3項(xiàng)。

[NextPage]


13.提問:如何調(diào)整呼吸機(jī)?
A.加快呼吸次數(shù)
B.加大潮氣量
C.加大PEEP
D.加大FiO[2.gif]
E.延長吸氣時(shí)間
F.延長呼氣時(shí)間
G.延長停頓時(shí)間
H.改換呼吸方式(如壓力控制)
答案:ABF
解題思路:呼吸性酸中毒是由于通氣不足引起CO[2.gif]潴留所致,故糾正呼吸性酸中毒的辦法是增加每分鐘通氣量,排出CO[2.gif]。根據(jù)每分鐘通氣量=呼吸次數(shù)×潮氣量,故增加呼吸次數(shù)、加大潮氣量、減少PEEP壓力、延長呼氣時(shí)間都能達(dá)到糾正呼酸的目的。
根示:呼吸機(jī)治療五天后,病情穩(wěn)定,順利脫離呼吸機(jī)并拔除氣管導(dǎo)管;颊呖人苑α,開始進(jìn)食后次日突發(fā)呼吸困難,鼻翼煽動(dòng)。T38.8℃,氣管左偏,左側(cè)呼吸音消失。
14.提問:最大可能是發(fā)生了什么情況?
A.肺出血
B.傷口感染
C.心力衰竭
D.左肺不張
E.左側(cè)自發(fā)性氣胸
F.呼吸機(jī)依賴(戒斷現(xiàn)象)
答案:D
解題思路:從提示中注意幾點(diǎn):一是順利脫機(jī);二是咳嗽乏力;三是進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難;四是發(fā)熱;五是氣管左偏、左側(cè)呼吸音消失。顯然,目前最大可能是發(fā)生了左肺不張,這是因?yàn)閭甙喂芎,咳嗽乏力是肺不張發(fā)生潛在的危險(xiǎn)因素。拔管后,聲門功能未恢復(fù),進(jìn)食時(shí)食物很易進(jìn)入氣道,這是誘發(fā)因素,一旦發(fā)生肺不張便是突發(fā)的呼吸困難。氣管左偏和左側(cè)呼吸音消失,說明肺不張?jiān)谧髠?cè)。而其他選擇都不對(duì),因?yàn)榉纬鲅獩]有證據(jù),傷口感染又沒有提示,心力衰竭不是突發(fā)的,若為左側(cè)自發(fā)性氣胸,氣管不應(yīng)左偏而是右偏,呼吸機(jī)依賴者一般不能順利脫機(jī),也不應(yīng)表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

15.提問:積極的處理應(yīng)是:
A.壓迫氣管刺激咳嗽排痰
B.鼻導(dǎo)管吸痰
C.經(jīng)氣管切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡吸痰
D.肺灌洗
E.加強(qiáng)抗生素
F.停止進(jìn)食
G.靜脈高營養(yǎng)
答案:CE
解題思路:毫無疑問,恢復(fù)呼吸道通暢是治療肺不張的根本措施,當(dāng)然同時(shí)加強(qiáng)抗感染,減少分泌物的產(chǎn)生以防止再次阻塞,都是積極的處理,但如何達(dá)到這一目的呢?主要是排痰。一是刺激氣管主動(dòng)咳嗽排痰(但一旦發(fā)生了肺不張,主動(dòng)咳嗽很難排出痰液,因不張的肺沒有足夠的殘氣)。二是鼻導(dǎo)管吸痰,在氣管沒有傷口時(shí)這是理想的途徑,但本傷員有氣管切開而未愈的情況。三是經(jīng)氣管切口導(dǎo)管或纖支鏡吸痰。后者是正確的選擇,因患者氣管切開已5天,瘺道已開成,剛拔管一天,還不可能愈合,敞開該切口導(dǎo)管吸痰或纖支鏡直視下吸痰為最佳辦法,否則若目用鼻導(dǎo)管吸痰,可能損傷氣管切口。此時(shí)進(jìn)食最好是成形的食物,以防進(jìn)入氣道,但不必停進(jìn)食。若從增加全身抵抗力、恢復(fù)體質(zhì)、使咳嗽有力的角度考慮,靜脈高營養(yǎng)治療(有條件者)也是積極措施。

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