[NextPage]
16．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的發(fā)病情況，下列哪些是正確的？
A．女性多于男性
B．右側(cè)多于左側(cè)
C．臀位產(chǎn)發(fā)病率較高
D．剖腹產(chǎn)發(fā)病率較高
E．枕位產(chǎn)發(fā)病率較高
F．頭胎發(fā)病率較二、三胎高
G．我國南方發(fā)病率比北方高
答案：ACF
此問意欲測試CDH的流行病學(xué)知識，要求考生對CDH的發(fā)病情況有所了解。與其簡單地死記硬背，倒不如從熟知其原理著手更易牢記。女性胎兒由于雌激素和黃體酮的作用，關(guān)節(jié)比男性胎兒要松弛。女與男的發(fā)病率為6：1。異常胎位尤其是呈伸膝伸髖位易助長髖脫位。產(chǎn)后位置亦與胎位類似，我國北方地區(qū)由于寒冷，習(xí)慣將嬰兒置髖伸直位包裹捆綁，推股骨頭向后上方，易造成脫位。而南方地區(qū)不須包裹，反而習(xí)慣置髖彎曲外展、外旋位（即蛙式位)將嬰兒用布兜馱背。故北方發(fā)病率明顯高于南方。此題應(yīng)先選第1、3、6項(xiàng)。
17．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
答案：CEGJ
關(guān)于CDH病理變化的測試，一般應(yīng)按典型的髖關(guān)節(jié)脫位來思考。在"理"字上下功夫。從阻礙股骨頭復(fù)位的機(jī)制來考慮各部位的變化。典型的CDH髖臼缺乏股骨頭的刺激，且充滿脂肪纖維軟組織而比正常淺。關(guān)節(jié)盂唇由于缺乏股骨頭的支持，加上脫位股骨頭的壓力，使其向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。嬰兒期股骨頭外形正常。股骨頭多向后上方移位，站立時，重心前移，勢必引起代償性骨盆前傾，腰椎前凸變大。關(guān)節(jié)囊被脫位的股骨頭拉長，加上髂腰肌的壓迫使其逐漸變成管狀→橢圓形→葫蘆形。肌肉變化則有兩種情況：一般來說，凡與肢體縱軸平行的肌肉群均攣縮；與肢體縱軸垂直的肌肉群均被拉長，故上述所列各選答案中，第3、5、7、10項(xiàng)的敘述是正確的。
18．提問：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗(yàn)常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗(yàn)往往陽性
D．Trendelenburg試驗(yàn)陽性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病
答案：CFG
此問是測試對CDH�？企w檢的基本知識，要求考生掌握CDH的特殊檢查的原理，只要掌握其陽性體征的機(jī)理，上述問題不難回答。Ortolani試驗(yàn)是股骨頭"入口彈跳"征，是由脫位的股骨頭在屈髖外展下肢時通過杠桿作用滑入髖臼面產(chǎn)生的，自出生至3個月內(nèi)此征較有意義，超過3個月者，由于軟組織緊縮，往往陰性，意義不大。AlliS征陽性是大腿短縮的體征，并非CDH所特有。Trendelenbur里試驗(yàn)是檢查髖外展�。ㄖ饕峭沃屑�)功能的試驗(yàn)。髖脫位后，髂嵴與大轉(zhuǎn)子之間的距離縮短，臀中肌過于松弛，致功能不全，不能在單足站立時抬起對測骨盆，使對側(cè)臀部下沉。然而臨床上有些年輕醫(yī)生不熟悉此機(jī)理，往往把臀部下沉側(cè)或下肢抬起當(dāng)作患側(cè)。雙側(cè)髖脫位的雙側(cè)Trendelenbur合試驗(yàn)陽性即為臀中肌步態(tài)，亦即搖擺步態(tài)。而單側(cè)患病時則為短肢升降步態(tài)。www.med126.com
19．提問：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400。
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
答案：ACF
CDH的X線表現(xiàn)是骨科診斷的重要手段和治療的依據(jù)。要求考生既要掌握正常兒童的X線表現(xiàn)，又要掌握CDH的病理X線表現(xiàn)，并要牢記一些具體數(shù)字。髖臼指數(shù)是指髖臼頂?shù)男本�與y線所交的角，正常新生兒的髖臼指數(shù)為27.50，至歲時將減至200，若超過300測視為髖臼發(fā)育不良，有脫位趨向。CE角即中心邊緣角，即perkin's線與股骨頭中心至髖臼最外緣連線交叉之角。正常為向內(nèi)20°～40°，著向外成角則有脫位。Shenton氏線是股骨頸骨側(cè)緣和閉孔上緣形成的一條連接弧線，而不是下緣。股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度，正常為150左右。Perkin's線與y線互相垂直，將髖關(guān)節(jié)分成四個方格稱之為Perkin's方格。正常股骨頭應(yīng)在內(nèi)下象限內(nèi)。
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗(yàn)（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
20．提問：對此患兒，擬如何實(shí)施治療？
A．立即切開復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個月，若無效再酌情行單純切開復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
答案：EFG
再次熟讀提示內(nèi)容和病歷摘要。根據(jù)病史和檢查制定治療原則和方案。CDH的治療原則是盡早診斷，及時治療，根據(jù)不同年齡有不同的治療方法。一歲以內(nèi)是保守治療的良好時機(jī)。1～2歲為相對保守治療時期。2歲以上一般都須手術(shù)治療。3～7歲為積極手術(shù)的治療時期。8歲以上為姑息手術(shù)治療時期，此例5歲，屬年齡較大兒童，其繼發(fā)性軟組織攣縮，移位較嚴(yán)重，且髓臼指數(shù)為50°，前傾角達(dá)80°，屬于積極手術(shù)治療時期。擬在解除軟組織攣縮，將股骨頭牽至髖臼水平的基礎(chǔ)上切開復(fù)位，改善頭臼相容和矯正過大的前傾角，應(yīng)選擇第5、6、7項(xiàng)。第1項(xiàng)忽視了軟組織的病理改變，術(shù)中將很難堪，即使術(shù)中勉強(qiáng)復(fù)位，術(shù)后亦易再脫位。第3項(xiàng)單純切開復(fù)位，不改善髖臼的容納和矯正前傾角，將很容易復(fù)發(fā)再脫位。況且此年齡保守治療根本無效。第8項(xiàng)屬姑息手術(shù)，此例不可取。
[NextPage]
21．提問：下列哪些屬于CDH的姑息手術(shù)？
A．Schanz轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)
B．Lorenz股骨分叉截骨術(shù)
C．Steele三聯(lián)截骨術(shù)
D．髖關(guān)節(jié)融合本
E．Salter截骨術(shù)
F．Pemberton截骨術(shù)
G．沙氏手術(shù)（Zallradnick手術(shù))
H．原地臼蓋手術(shù)
答案：ABCDH
此題是測試考生對于手術(shù)治療原理的掌握程度。手術(shù)設(shè)計的原理掌握了，就能掌握手術(shù)適應(yīng)證，姑息療法即暫時減輕患者某些癥狀的治療方法，不可能解決根本問題。適用于有嚴(yán)重繼發(fā)性病理改變和畸形的大齡CDH患兒或青少年，其療效有一定局限性。Lorenz手術(shù)和Schanz手術(shù)僅能改善搖擺步態(tài)。Steele手術(shù)是變位性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，創(chuàng)傷較大，能獲得無痛功能。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)和原位臼蓋手術(shù)主要是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。這些手術(shù)不能使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到接近正常，均為姑息手術(shù)。
22．提問：該患兒若行手術(shù)治療，有關(guān)麻醉問題，以下哪些敘述是正確的？
A．術(shù)前禁食12小時以上較為穩(wěn)妥
B．術(shù)前禁食6小時即可
C．對分泌的抑制作用，東莨菪堿大于阿托品
D．脈搏增快作用，東莨菪堿大于阿托品
E．散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品
F．大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)低鉀血癥
G．大量快速輸入庫存血不出現(xiàn)呼吸性堿中毒
H．PH= 7.3，PaCO[2.gif]70mmHg，BE= 8mmol／L時，應(yīng)為代謝性酸中毒
I．利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用
J．普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用
答案：BCGIJ
此問題意在測試相關(guān)專業(yè)和知識，對非麻醉專業(yè)的醫(yī)師有一定難度，但是上述問題也都是作為一名外科醫(yī)師所必須了解、掌握的，因此要求考生平時要注意相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)積累，充實(shí)自己，使自己的知識更加全面。麻醉前空腹，以免于全麻時嘔吐而發(fā)生喉痙攣或窒息。但過長時間空腹則常使小兒因禁食哭鬧過久而疲勞，減低對手術(shù)的耐受力。因此兒童6小時前禁食即可、東莨菪堿與阿托品均為抗膽堿藥，主要阻斷M一膽堿受體，松馳內(nèi)臟平滑肌、解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌，常用作麻醉前給藥，然而東莨菪減對腺體分泌的抑制作用及散瞳作用均較阿托品強(qiáng)，而對脈搏增快作用又輕于阿托品。血中庫存血漿中的鉀離子隨著紅細(xì)胞通透性改變和血細(xì)胞的破壞而逐漸增加，大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)高血鉀。庫存血保存時間越長、酸性越大，大量快速輸入庫存血，可發(fā)生一過性的酸中毒，爾后構(gòu)椽酸、乳酸經(jīng)肝代謝產(chǎn)生[HCO[z3-.gif]]，因此大量輸入庫存血總的傾向是發(fā)生代謝性堿中毒，而不是呼吸性堿中毒。憑動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中pH降低及高CO[2.gif]血癥即可診斷為呼吸性酸中毒。剩余堿（BE)增高則由于CO[2.gif]儲留，促使細(xì)胞內(nèi)緩沖作用和腎代償性分泌H+增加、重吸收HCO[3.gif]一增多所致。利多卡因是酰胺型局麻藥，普魯卡因是脂類局麻藥，它們很少產(chǎn)生交叉性過敏，它們都具有全身麻醉作用，掌握適當(dāng)?shù)膭┝颗c速度，可用于全身的靜脈麻醉。故第9、10項(xiàng)均是正確的。www.med126.com
23．提問：關(guān)于 CDH的治療，下述哪些是正確的？
A．早期宜行針灸、理療等保守治療，待發(fā)生畸形時再手術(shù)治療
B．嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差
C．2歲以內(nèi)一般擬行閉合復(fù)位，石膏固定，若整復(fù)失敗可手術(shù)整復(fù)
D．8歲以上一般采用姑息手術(shù)以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛
E．3～7歲多采取非手術(shù)治療，少數(shù)效果不好者則行手術(shù)治療
F．切開復(fù)位前一般須關(guān)節(jié)造影X線定位
答案：CD
此問題意在測試CDH治療原則和治療方法的選擇。要求考生要掌握不同年齡的CDH患兒有不同的病理變化，因此要采取不同的治療方法。CDH的治療原則是早期診斷，早期治療，年齡越小治療效果越好。手法整復(fù)失敗也應(yīng)考慮手術(shù)整復(fù)。3～7歲一般脫位較重，繼發(fā)性軟組織攣縮、移位較嚴(yán)重，非手術(shù)難以復(fù)位，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。8歲以上患兒軟組織和骨結(jié)構(gòu)畸形已趨固定，復(fù)位的意義不大，即使勉強(qiáng)復(fù)位，也不能獲得功能滿意的髖關(guān)節(jié)，但為改進(jìn)穩(wěn)定力，減少腰痛，宜采取姑息手術(shù)。
24．提問：關(guān)于CDH治療后的并發(fā)癥，下述哪些是正確的？
A．再脫位常由于前傾角過小所致
B．股骨頭缺血性壞死與復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
C．髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
D．頭骺分離常由于牽引過重有關(guān)
E．股骨上端骨折
病歷摘要；患兒，女性，5歲，因右下肢跛行三年而入院�；純�2歲方學(xué)會走路，當(dāng)時被發(fā)現(xiàn)右下肢行走不穩(wěn)，升降步態(tài)，無外傷史。體檢：體溫36.5℃右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關(guān)節(jié)屈伸正常，外展稍受限，其余關(guān)節(jié)活動正常。
1．提問：根據(jù)以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？
A．右下肢神經(jīng)性麻痹
B．右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎
C．右膝關(guān)節(jié)結(jié)核
D．小兒麻痹癥后遺癥
E．一過性右髖關(guān)節(jié)炎
F．先天性髖脫位
G．先天性髖內(nèi)翻
H．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
I．右股骨頭無菌性壞死
J．下肢肢體不等長
2．提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及專科體檢？
A．照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片
B．照患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線片
C．常規(guī) CT掃描以確定股骨頸前傾角
D．可行髖關(guān)節(jié)造影攝片，以了解阻礙復(fù)位的因素
E．麥?zhǔn)险?BR>F．骨盆分離及擠壓試驗(yàn)
G．Trendelenburg試驗(yàn)
H．Allis征
I．疊試驗(yàn)
J．膝關(guān)節(jié)造影以排除膝關(guān)節(jié)病變
提示：患兒Allis征(+)，Trendelenburg試驗(yàn)(+)， X線攝片示：右Shenton's線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
3．提問：根據(jù)以上檢查，擬診斷什么疾��？
A．下肢不等長
B．先天性髖內(nèi)翻（右)
C．右股骨頭無菌性壞死
D．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
E．先天性髖關(guān)節(jié)脫位（右)
4．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的發(fā)病情況，下列哪些是正確的？
A．女性多于男性醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com
B．右側(cè)多于左側(cè)
C．臀位產(chǎn)發(fā)病率較高
D．剖腹產(chǎn)發(fā)病率較高
E．枕位產(chǎn)發(fā)病率較高
F．頭胎發(fā)病率較二、三胎高
G．我國南方發(fā)病率比北方高
5．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
6．提問：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗(yàn)常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗(yàn)往往陽性
D．Trendelenburg試驗(yàn)陽性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病
7．提問：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400°
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗(yàn)（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
8．提問：對此患兒，擬如何實(shí)施治療？
A．立即切開復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個月，若無效再酌情行單純切開復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
[NextPage]
9．提問：下列哪些屬于CDH的姑息手術(shù)？
A．Schanz轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)
B．Lorenz股骨分叉截骨術(shù)
C．Steele三聯(lián)截骨術(shù)
D．髖關(guān)節(jié)融合本
E．Salter截骨術(shù)
F．Pemberton截骨術(shù)
G．沙氏手術(shù)（Zallradnick手術(shù))
H．原地臼蓋手術(shù)
10．提問：該患兒若行手術(shù)治療，有關(guān)麻醉問題，以下哪些敘述是正確的？
A．術(shù)前禁食12小時以上較為穩(wěn)妥
B．術(shù)前禁食6小時即可
C．對分泌的抑制作用，東莨菪堿大于阿托品
D．脈搏增快作用，東莨菪堿大于阿托品
E．散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品
F．大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)低鉀血癥
G．大量快速輸入庫存血不出現(xiàn)呼吸性堿中毒
H．PH= 7.3，PaCO[2.gif]70mmHg，BE= 8mmol／L時，應(yīng)為代謝性酸中毒
I．利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用
J．普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用
11．提問：關(guān)于 CDH的治療，下述哪些是正確的？
A．早期宜行針灸、理療等保守治療，待發(fā)生畸形時再手術(shù)治療
B．嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差
C．2歲以內(nèi)一般擬行閉合復(fù)位，石膏固定，若整復(fù)失敗可手術(shù)整復(fù)
D．8歲以上一般采用姑息手術(shù)以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛
E．3～7歲多采取非手術(shù)治療，少數(shù)效果不好者則行手術(shù)治療
F．切開復(fù)位前一般須關(guān)節(jié)造影X線定位
12．提問：關(guān)于CDH治療后的并發(fā)癥，下述哪些是正確的？
A．再脫位常由于前傾角過小所致
B．股骨頭缺血性壞死與復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
C．髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
D．頭骺分離常由于牽引過重有關(guān)醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
E．股骨上端骨折
F．坐骨神經(jīng)損傷常由于手術(shù)所致
G．CDH往往下肢不等長
H．股骨頸前傾角矯正不理想為常見的并發(fā)癥
答題思路病歷摘要；患兒，女性，5歲，因右下肢跛行三年而入院�；純�2歲方學(xué)會走路，當(dāng)時被發(fā)現(xiàn)右下肢行走不穩(wěn)，升降步態(tài)，無外傷史。體檢：體溫36.5℃右下肢無紅腫、無壓痛，下肢肌力正常，皮膚感覺正常，右髖關(guān)節(jié)屈伸正常，外展稍受限，其余關(guān)節(jié)活動正常。
詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納以下特點(diǎn)：①5歲女童；②2歲學(xué)會走路，遲于正常兒童；③學(xué)會走路時即有被拐，且無外傷史，宜多考慮為先天因素；④體溫正常，局部無紅腫，無壓痛，可排除炎癥性病變；⑤下肢肌力正常，皮膚感覺正常，可排除神經(jīng)性病變；⑥僅右髖關(guān)節(jié)外展稍受限，可優(yōu)先考慮右髖關(guān)節(jié)病變。綜上所述，可初步將思路引入右髖關(guān)節(jié)病變，為先天性可能性大，且可初步排除神經(jīng)性、肌原性和感染性病變。
13．提問：根據(jù)以上資料，下述哪些疾病暫不能排除？
A．右下肢神經(jīng)性麻痹
B．右髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎
C．右膝關(guān)節(jié)結(jié)核
D．小兒麻痹癥后遺癥
E．一過性右髖關(guān)節(jié)炎
F．先天性髖脫位
G．先天性髖內(nèi)翻
H．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
I．右股骨頭無菌性壞死
J．下肢肢體不等長
答案：FGIJ
根據(jù)上述病歷摘要分析、歸納出特點(diǎn)，針對提問，宜采用排除法逐個排除錯誤診斷。很顯然，神經(jīng)性、炎癥性、一過性的第1、2、3、4、5項(xiàng)均可排除。4個先天性疾病中的先大性多關(guān)節(jié)攣縮癥應(yīng)該有多個關(guān)節(jié)受累，有些患兒雖有髖關(guān)節(jié)病變，但關(guān)節(jié)應(yīng)有明顯的攣縮畸形。此點(diǎn)與該病人不符．故第8項(xiàng)可排除，僅剩下第6、7、9、10項(xiàng)不能排除。
14．提問：對此患兒還須作哪些有針對性的檢查及專科體檢？
A．照雙髖關(guān)節(jié)正位X線片
B．照患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)、斜位X線片
C．常規(guī) CT掃描以確定股骨頸前傾角
D．可行髖關(guān)節(jié)造影攝片，以了解阻礙復(fù)位的因素
E．麥?zhǔn)险?BR>F．骨盆分離及擠壓試驗(yàn)
G．Trendelenburg試驗(yàn)
H．Allis征
I．疊試驗(yàn)
J．膝關(guān)節(jié)造影以排除膝關(guān)節(jié)病變
答案：ADGHI
前一問讓你根據(jù)現(xiàn)有病歷摘要對診斷圈定了一個大概的范圍，形成了一個初步診斷思路，必須記在腦子里，使這些診斷名稱即使在熒屏上消失后，也可根據(jù)此思路繼續(xù)思考下一問。此問是要求在你已圈定的診斷范圍里選擇幾種檢查手段和�？茩z查以揭示患兒的真正病變。此問意在考察考生運(yùn)用常規(guī)檢查手段和�？圃\斷水平。既然你已圈定該患兒屬髖關(guān)節(jié)疾患，故與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的檢查及體檢是必需的、這就需要熟悉哪些屬于與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的針對性檢查和體檢。CT檢查并不能確定股骨頸前傾角，故棄之。麥?zhǔn)险�、骨盆分離及擠壓試驗(yàn)并不是針對髖關(guān)節(jié)的檢查，膝關(guān)節(jié)造影更是毫無根據(jù)的檢查，小兒髖部照片一般都須照雙側(cè)以對照鑒別，僅照單側(cè)不妥，且照側(cè)位和斜位又顯多余。剩下的第1、4、7、8、9項(xiàng)都是與髖關(guān)節(jié)有關(guān)的且有針對性的檢查。
當(dāng)然，如果你圈定的范圍和思路被題目和備選答案中設(shè)置的干擾因素（或"陷井")所迷惑而出現(xiàn)錯誤，在此處你可能會丟分，但是在此后的提示中，就要認(rèn)真核查列出的多種陰性和陽性體征及檢查結(jié)果是否與自己的思路相符，若不符須及時調(diào)整思路，重新圈定診斷。
提示：患兒Allis征(+)，Trendelenburg試驗(yàn)(+)， X線攝片示：右Shenton's線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
15．提問：根據(jù)以上檢查，擬診斷什么疾�。�
A．下肢不等長
B．先天性髖內(nèi)翻（右)
C．右股骨頭無菌性壞死
D．先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥
E．先天性髖關(guān)節(jié)脫位（右)
答案：E
仔細(xì)閱讀提示，要求考生熟悉上述體檢陽性體征的臨床意義和X線檢查的陽性結(jié)果及多種數(shù)字指標(biāo)，逐一鑒別排除無關(guān)疾病。下肢不等長是骨科常遇到的畸形，是先天性骨骼畸形、骨骼疾患、關(guān)節(jié)感染、外傷及神經(jīng)肌肉等疾病的一種臨床表現(xiàn)和體征，并不是一種準(zhǔn)確的疾病診斷，頸干角140°，先天性髖內(nèi)翻可以排除。股骨頭密度無改變，頭臼無破壞故股骨頭無菌性壞死的診斷亦不成立。從上述所描述的檢查結(jié)果看，很明顯是右髖關(guān)節(jié)脫位的體征和X線表現(xiàn)，結(jié)合病史，擬診斷為先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)。雖然先天性多關(guān)節(jié)攣縮癥亦有髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象，但其特點(diǎn)是出現(xiàn)多關(guān)節(jié)攣縮畸形，結(jié)合病歷摘要可排除。
16．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的發(fā)病情況，下列哪些是正確的？
A．女性多于男性
B．右側(cè)多于左側(cè)
C．臀位產(chǎn)發(fā)病率較高
D．剖腹產(chǎn)發(fā)病率較高
E．枕位產(chǎn)發(fā)病率較高
F．頭胎發(fā)病率較二、三胎高
G．我國南方發(fā)病率比北方高
答案：ACF
此問意欲測試CDH的流行病學(xué)知識，要求考生對CDH的發(fā)病情況有所了解。與其簡單地死記硬背，倒不如從熟知其原理著手更易牢記。女性胎兒由于雌激素和黃體酮的作用，關(guān)節(jié)比男性胎兒要松弛。女與男的發(fā)病率為6：1。異常胎位尤其是呈伸膝伸髖位易助長髖脫位。產(chǎn)后位置亦與胎位類似，我國北方地區(qū)由于寒冷，習(xí)慣將嬰兒置髖伸直位包裹捆綁，推股骨頭向后上方，易造成脫位。而南方地區(qū)不須包裹，反而習(xí)慣置髖彎曲外展、外旋位（即蛙式位)將嬰兒用布兜馱背。故北方發(fā)病率明顯高于南方。此題應(yīng)先選第1、3、6項(xiàng)。
[NextPage]
17．提問：關(guān)于先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH)的病理變化，下述哪些是正確的？
A．髖臼比正常深
B．關(guān)節(jié)盂軟骨的后上方向外翻出
C．髖臼窩內(nèi)有纖維脂肪組織和增厚的圓韌帶
D．在嬰兒期股骨頭的外形變成圓錐形
E．股骨頸明顯縮短
F．雙側(cè)脫位時，骨盆向后傾斜，導(dǎo)致腰椎前凸變小
G．關(guān)節(jié)囊逐漸被牽伸→橢圓形→葫蘆形
H．內(nèi)收肌、繩肌、股薄肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、股直肌和恥骨肌均被拉長
I．髂腰肌攣縮
J．髂腰肌向外移位，壓于關(guān)節(jié)囊的峽口
答案：CEGJ
關(guān)于CDH病理變化的測試，一般應(yīng)按典型的髖關(guān)節(jié)脫位來思考。在"理"字上下功夫。從阻礙股骨頭復(fù)位的機(jī)制來考慮各部位的變化。典型的CDH髖臼缺乏股骨頭的刺激，且充滿脂肪纖維軟組織而比正常淺。關(guān)節(jié)盂唇由于缺乏股骨頭的支持，加上脫位股骨頭的壓力，使其向內(nèi)翻轉(zhuǎn)。嬰兒期股骨頭外形正常。股骨頭多向后上方移位，站立時，重心前移，勢必引起代償性骨盆前傾，腰椎前凸變大。關(guān)節(jié)囊被脫位的股骨頭拉長，加上髂腰肌的壓迫使其逐漸變成管狀→橢圓形→葫蘆形。肌肉變化則有兩種情況：一般來說，凡與肢體縱軸平行的肌肉群均攣縮；與肢體縱軸垂直的肌肉群均被拉長，故上述所列各選答案中，第3、5、7、10項(xiàng)的敘述是正確的。
18．提問：關(guān)于CDH的癥狀和體征，下述哪些是正確的？
A．Ortolani試驗(yàn)常被用作3歲以上患兒的檢查
B．AlliS征被認(rèn)為是CDH的特異體征
C．套疊試驗(yàn)往往陽性
D．Trendelenburg試驗(yàn)陽性即指一足站立，另一下肢抬起，下肢抬起側(cè)臀部下沉，說明臀部下沉側(cè)臀中肌的功能不全
E．單側(cè)髖脫位時呈搖擺步態(tài)
F．臀紋和大腿皮紋不對稱，股三角空虛會陰部增寬
G．AlliS征只適用于單側(cè)發(fā)病醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
答案：CFG
此問是測試對CDH�？企w檢的基本知識，要求考生掌握CDH的特殊檢查的原理，只要掌握其陽性體征的機(jī)理，上述問題不難回答。Ortolani試驗(yàn)是股骨頭"入口彈跳"征，是由脫位的股骨頭在屈髖外展下肢時通過杠桿作用滑入髖臼面產(chǎn)生的，自出生至3個月內(nèi)此征較有意義，超過3個月者，由于軟組織緊縮，往往陰性，意義不大。AlliS征陽性是大腿短縮的體征，并非CDH所特有。Trendelenbur里試驗(yàn)是檢查髖外展�。ㄖ饕峭沃屑�)功能的試驗(yàn)。髖脫位后，髂嵴與大轉(zhuǎn)子之間的距離縮短，臀中肌過于松弛，致功能不全，不能在單足站立時抬起對測骨盆，使對側(cè)臀部下沉。然而臨床上有些年輕醫(yī)生不熟悉此機(jī)理，往往把臀部下沉側(cè)或下肢抬起當(dāng)作患側(cè)。雙側(cè)髖脫位的雙側(cè)Trendelenbur合試驗(yàn)陽性即為臀中肌步態(tài)，亦即搖擺步態(tài)。而單側(cè)患病時則為短肢升降步態(tài)。
19．提問：關(guān)于CDH的X線表現(xiàn)及測量，下列哪些是正確的？
A．y線即連接兩髖臼內(nèi)y形軟骨中心的橫線
B．正常股骨頭應(yīng)在perkin's方塊的內(nèi)上象限內(nèi)
C．髖臼指數(shù)，2歲上者正常為200以內(nèi)
D．Shenton氏線是股骨頸內(nèi)側(cè)緣和閉孔下緣形成一條連接弧線
E．CE角正常為向外200～400。
F．股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度
答案：ACF
CDH的X線表現(xiàn)是骨科診斷的重要手段和治療的依據(jù)。要求考生既要掌握正常兒童的X線表現(xiàn)，又要掌握CDH的病理X線表現(xiàn)，并要牢記一些具體數(shù)字。髖臼指數(shù)是指髖臼頂?shù)男本�與y線所交的角，正常新生兒的髖臼指數(shù)為27.50，至歲時將減至200，若超過300測視為髖臼發(fā)育不良，有脫位趨向。CE角即中心邊緣角，即perkin's線與股骨頭中心至髖臼最外緣連線交叉之角。正常為向內(nèi)20°～40°，著向外成角則有脫位。Shenton氏線是股骨頸骨側(cè)緣和閉孔上緣形成的一條連接弧線，而不是下緣。股骨頸前傾角是股骨額平面與股骨頸所形成的角度，正常為150左右。Perkin's線與y線互相垂直，將髖關(guān)節(jié)分成四個方格稱之為Perkin's方格。正常股骨頭應(yīng)在內(nèi)下象限內(nèi)。
提示：患兒Allis征（+)，Trendelenburg試驗(yàn)（+)， X線攝片示：右Shenton氏線不連，髖臼指數(shù)50°，股骨頭位于Perkin's合方格的外上象限，且發(fā)育差，變小，但密度正常，前傾角80°，臼頭無破壞，頸干角140°。
20．提問：對此患兒，擬如何實(shí)施治療？
A．立即切開復(fù)位及髖臼成形術(shù)
B．手法整復(fù)，蛙式石膏固定
C．先保守治療9個月，若無效再酌情行單純切開復(fù)位
D．手法整復(fù)，特制Rosen夾架制動
E．先松解髂腰肌及內(nèi)收肌，將股骨頭牽引至髖臼水平，再行切開復(fù)位，髖臼成形術(shù)（即 Penberton手術(shù))
F．還須行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，以矯正股骨頸前傾角
G．亦可行其它髂骨截骨術(shù)，如：Salter截骨術(shù)或Chiari內(nèi)移截骨術(shù)
H．?dāng)M行股骨分叉截骨術(shù)
答案：EFG
再次熟讀提示內(nèi)容和病歷摘要。根據(jù)病史和檢查制定治療原則和方案。CDH的治療原則是盡早診斷，及時治療，根據(jù)不同年齡有不同的治療方法。一歲以內(nèi)是保守治療的良好時機(jī)。1～2歲為相對保守治療時期。2歲以上一般都須手術(shù)治療。3～7歲為積極手術(shù)的治療時期。8歲以上為姑息手術(shù)治療時期，此例5歲，屬年齡較大兒童，其繼發(fā)性軟組織攣縮，移位較嚴(yán)重，且髓臼指數(shù)為50°，前傾角達(dá)80°，屬于積極手術(shù)治療時期。擬在解除軟組織攣縮，將股骨頭牽至髖臼水平的基礎(chǔ)上切開復(fù)位，改善頭臼相容和矯正過大的前傾角，應(yīng)選擇第5、6、7項(xiàng)。第1項(xiàng)忽視了軟組織的病理改變，術(shù)中將很難堪，即使術(shù)中勉強(qiáng)復(fù)位，術(shù)后亦易再脫位。第3項(xiàng)單純切開復(fù)位，不改善髖臼的容納和矯正前傾角，將很容易復(fù)發(fā)再脫位。況且此年齡保守治療根本無效。第8項(xiàng)屬姑息手術(shù)，此例不可取。
[NextPage]
21．提問：下列哪些屬于CDH的姑息手術(shù)？
A．Schanz轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)
B．Lorenz股骨分叉截骨術(shù)
C．Steele三聯(lián)截骨術(shù)
D．髖關(guān)節(jié)融合本
E．Salter截骨術(shù)
F．Pemberton截骨術(shù)
G．沙氏手術(shù)（Zallradnick手術(shù))
H．原地臼蓋手術(shù)
答案：ABCDH
此題是測試考生對于手術(shù)治療原理的掌握程度。手術(shù)設(shè)計的原理掌握了，就能掌握手術(shù)適應(yīng)證，姑息療法即暫時減輕患者某些癥狀的治療方法，不可能解決根本問題。適用于有嚴(yán)重繼發(fā)性病理改變和畸形的大齡CDH患兒或青少年，其療效有一定局限性。Lorenz手術(shù)和Schanz手術(shù)僅能改善搖擺步態(tài)。Steele手術(shù)是變位性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)，創(chuàng)傷較大，能獲得無痛功能。髖關(guān)節(jié)融合術(shù)和原位臼蓋手術(shù)主要是穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。這些手術(shù)不能使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到接近正常，均為姑息手術(shù)。
22．提問：該患兒若行手術(shù)治療，有關(guān)麻醉問題，以下哪些敘述是正確的？
A．術(shù)前禁食12小時以上較為穩(wěn)妥
B．術(shù)前禁食6小時即可
C．對分泌的抑制作用，東莨菪堿大于阿托品
D．脈搏增快作用，東莨菪堿大于阿托品
E．散瞳作用，東莨菪堿小于阿托品
F．大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)低鉀血癥
G．大量快速輸入庫存血不出現(xiàn)呼吸性堿中毒
H．PH= 7.3，PaCO[2.gif]70mmHg，BE= 8mmol／L時，應(yīng)為代謝性酸中毒
I．利多卡因是酰胺型局麻藥，也有全身麻醉作用
J．普魯卡因是脂類局麻藥，也有全身麻醉作用
答案：BCGIJ
此問題意在測試相關(guān)專業(yè)和知識，對非麻醉專業(yè)的醫(yī)師有一定難度，但是上述問題也都是作為一名外科醫(yī)師所必須了解、掌握的，因此要求考生平時要注意相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)積累，充實(shí)自己，使自己的知識更加全面。麻醉前空腹，以免于全麻時嘔吐而發(fā)生喉痙攣或窒息。但過長時間空腹則常使小兒因禁食哭鬧過久而疲勞，減低對手術(shù)的耐受力。因此兒童6小時前禁食即可、東莨菪堿與阿托品均為抗膽堿藥，主要阻斷M一膽堿受體，松馳內(nèi)臟平滑肌、解除平滑肌痙攣、抑制腺體分泌，常用作麻醉前給藥，然而東莨菪減對腺體分泌的抑制作用及散瞳作用均較阿托品強(qiáng)，而對脈搏增快作用又輕于阿托品。血中庫存血漿中的鉀離子隨著紅細(xì)胞通透性改變和血細(xì)胞的破壞而逐漸增加，大量快速輸入庫存血會出現(xiàn)高血鉀。庫存血保存時間越長、酸性越大，大量快速輸入庫存血，可發(fā)生一過性的酸中毒，爾后構(gòu)椽酸、乳酸經(jīng)肝代謝產(chǎn)生[HCO[z3-.gif]]，因此大量輸入庫存血總的傾向是發(fā)生代謝性堿中毒，而不是呼吸性堿中毒。憑動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果中pH降低及高CO[2.gif]血癥即可診斷為呼吸性酸中毒。剩余堿（BE)增高則由于CO[2.gif]儲留，促使細(xì)胞內(nèi)緩沖作用和腎代償性分泌H+增加、重吸收HCO[3.gif]一增多所致。利多卡因是酰胺型局麻藥，普魯卡因是脂類局麻藥，它們很少產(chǎn)生交叉性過敏，它們都具有全身麻醉作用，掌握適當(dāng)?shù)膭┝颗c速度，可用于全身的靜脈麻醉。故第9、10項(xiàng)均是正確的。醫(yī)學(xué).全在線m.52667788.cn
23．提問：關(guān)于 CDH的治療，下述哪些是正確的？
A．早期宜行針灸、理療等保守治療，待發(fā)生畸形時再手術(shù)治療
B．嬰兒期治療效果欠佳，年齡越小，效果越差
C．2歲以內(nèi)一般擬行閉合復(fù)位，石膏固定，若整復(fù)失敗可手術(shù)整復(fù)
D．8歲以上一般采用姑息手術(shù)以減少腰前凸，減輕髖痛和腰痛
E．3～7歲多采取非手術(shù)治療，少數(shù)效果不好者則行手術(shù)治療
F．切開復(fù)位前一般須關(guān)節(jié)造影X線定位
答案：CD
此問題意在測試CDH治療原則和治療方法的選擇。要求考生要掌握不同年齡的CDH患兒有不同的病理變化，因此要采取不同的治療方法。CDH的治療原則是早期診斷，早期治療，年齡越小治療效果越好。手法整復(fù)失敗也應(yīng)考慮手術(shù)整復(fù)。3～7歲一般脫位較重，繼發(fā)性軟組織攣縮、移位較嚴(yán)重，非手術(shù)難以復(fù)位，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。8歲以上患兒軟組織和骨結(jié)構(gòu)畸形已趨固定，復(fù)位的意義不大，即使勉強(qiáng)復(fù)位，也不能獲得功能滿意的髖關(guān)節(jié)，但為改進(jìn)穩(wěn)定力，減少腰痛，宜采取姑息手術(shù)。
24．提問：關(guān)于CDH治療后的并發(fā)癥，下述哪些是正確的？
A．再脫位常由于前傾角過小所致
B．股骨頭缺血性壞死與復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
C．髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病，亦與軟組織不松解，以后股骨頭承受過大壓力有關(guān)
D．頭骺分離常由于牽引過重有關(guān)
E．股骨上端骨折
F．坐骨神經(jīng)損傷常由于手術(shù)所致
G．CDH往往下肢不等長
H．股骨頸前傾角矯正不理想為常見的并發(fā)癥
答案：BCE
CDH治療后的并發(fā)癥是指治療后所出現(xiàn)的由治療所引起的新的病癥，并非治療的效果不佳或治療前的病癥。選答時一定要扣緊題意，不要答偏。既要迅速閱讀整個句子，又要善于抓住關(guān)鍵問題，例如問題中的"治療后"，備選答案的"常由于"、"過小"、"過大"等。在關(guān)鍵詞語上反復(fù)核對、衡量正誤。。問題中要求是"治療后"，而第7項(xiàng)則是治療前的體征，第8項(xiàng)則是指治療效果，并非常見的并發(fā)癥。再脫位是由于前傾角過大。頭骺分離及股骨上端骨折及坐骨神經(jīng)損傷常由于粗暴的手法復(fù)位所致，并非手術(shù)所致。F．坐骨神經(jīng)損傷常由于手術(shù)所致
G．CDH往往下肢不等長
H．股骨頸前傾角矯正不理想為常見的并發(fā)癥
答案：BCE
CDH治療后的并發(fā)癥是指治療后所出現(xiàn)的由治療所引起的新的病癥，并非治療的效果不佳或治療前的病癥。選答時一定要扣緊題意，不要答偏。既要迅速閱讀整個句子，又要善于抓住關(guān)鍵問題，例如問題中的"治療后"，備選答案的"常由于"、"過小"、"過大"等。在關(guān)鍵詞語上反復(fù)核對、衡量正誤。。問題中要求是"治療后"，而第7項(xiàng)則是治療前的體征，第8項(xiàng)則是指治療效果，并非常見的并發(fā)癥。再脫位是由于前傾角過大。頭骺分離及股骨上端骨折及坐骨神經(jīng)損傷常由于粗暴的手法復(fù)位所致，并非手術(shù)所致。
