第五節(jié) 腫瘤的TNM分期
一、TNM分期的原則
20世紀(jì)中葉TNM形成的初期,手術(shù)是腫瘤治療的主要手段,甚至是唯一的手段。TNM分期主要是為適應(yīng)手術(shù)治療而制訂的。T代表了原發(fā)腫瘤本身的情況,N代表引流淋巴結(jié)的受侵,M代表遠處轉(zhuǎn)移。在TNM三個字母右下方附加一些數(shù)字,表明某一具體腫瘤惡化的范圍程度,如T0、T1、T2、T3、T4;N0、N1、N2、N3;M0、M1 。
T表明原發(fā)腫瘤,根據(jù)腫瘤大小和局部范圍分為四級(T1、T2、T3、T4),此級標(biāo)準(zhǔn)在各個部位(器官)的腫瘤均有所不同,在許多部還可加上另外兩種分級:Tis(原位癌)及T0(未見原發(fā)腫瘤)。
N用以說明區(qū)域淋巴結(jié)的情況,按淋巴結(jié)的受累范圍可分為四級(N0、N1、N2、N3),其標(biāo)準(zhǔn)在各個部位不同。對區(qū)域淋巴結(jié)的情況難以作出估計時,則用符號Nx。對于多數(shù)腫瘤來說,
M代表遠處轉(zhuǎn)移,M0代表無遠處轉(zhuǎn)移,M1代表有遠處轉(zhuǎn)移。早期是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,中期是有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但仍可切除,晚期是不能手術(shù)切除的同義語。這些概念延用至今,可以看出有些雖然是不足的,從現(xiàn)在角度來看,應(yīng)當(dāng)再有M2、M3,分別代表都有哪些組織或器官受侵,也應(yīng)標(biāo)明受侵的程度。
半個世紀(jì)以來,在國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的組織下,這一系統(tǒng)不斷充實、完善,已經(jīng)成為臨床腫瘤學(xué)界的“共同語言”。但從現(xiàn)在腫瘤臨床研究和治療發(fā)展的角度來看,仍然有很多不足。不但如此,應(yīng)當(dāng)有能夠反映腫瘤發(fā)展趨向(速度)和機體方面的指標(biāo)才能比較全面地指導(dǎo)治療和預(yù)測可能的預(yù)后。通過對每一部位的癌癥侵犯的范圍精確的描述和組織學(xué)分類,可以達到以下目的:
(一) 指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計劃;
(二) 在一定程度上預(yù)測病人的預(yù)后;
(三) 有助于評價療效;
(四) 有利于各治療中心的信息交流;
(五) 有利于對人類癌癥的的連續(xù)研究。
通過T0、T1、T2、T3、T4;N0、N1、N2、N3;M0、M1即可簡明扼要地描述腫瘤侵犯的范圍。
適用于全身各部位癌癥的基本規(guī)則為:
1.在各部位的TNM分類中全部病例均應(yīng)有組織學(xué)證實,無組織學(xué)證實者應(yīng)另作報告。同時,應(yīng)作必要的檢查以滿足確定T、N、M的需要;每一腫瘤有兩種分類:醫(yī),,學(xué)全在.線提.供m.52667788.cn
(1) 臨床分類(治療前臨床分類):以TNM(或cTNM)表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前,來自體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、活組織切片及其他各種有關(guān)檢查和手術(shù)探查所獲得的證據(jù)。如需要詳細(xì)的分類,可采用細(xì)分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。
(2) 病理學(xué)分類(手術(shù)后組織病理學(xué)分類):以pTNM表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前所獲得的診斷依據(jù),再由手術(shù)和病理檢查所獲得的其他診斷依據(jù)來補充或修正。對原發(fā)腫瘤(pT)的病理診斷,需切除原發(fā)腫瘤或進行能最大范圍地估計原發(fā)腫瘤的或組織檢查。對區(qū)域性淋巴結(jié)的病理診斷(pN),需清除足夠數(shù)量的淋巴結(jié),方能證實區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(pNO或pN)的最嚴(yán)重級。對遠處轉(zhuǎn)移的病理診斷(pM),需作組織學(xué)檢查。
pT--原發(fā)腫瘤
pTx:術(shù)后對原發(fā)腫瘤不能作出組織病理學(xué)估計。
pTo:術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
pTis:原位癌。
pT4:術(shù)后組織學(xué)證實的原發(fā)腫瘤范圍(按序遞增)。
pN一區(qū)域淋巴結(jié)
pNx:術(shù)后對區(qū)域淋巴結(jié)不能作出組織病理學(xué)估計。
pN0:術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1,pN2,pN3:術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)證實的區(qū)域淋巴結(jié)受累范圍(按順序遞增)。
(注:原發(fā)腫瘤直接蔓延侵入淋巴結(jié),分類上歸為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)淋巴結(jié)大小作為pN
分類的一個標(biāo)準(zhǔn)時(如乳腺癌),則測定其轉(zhuǎn)移部分的大小,而不是測定整個淋巴結(jié)。
pM--遠處轉(zhuǎn)移
pMx.對遠處轉(zhuǎn)移不能做出組織病理學(xué)估計;
pMo:組織病理學(xué)檢查無遠處轉(zhuǎn)移;醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn
pMl:組織病理學(xué)證實有遠處轉(zhuǎn)移。進一步指明PMl轉(zhuǎn)移部位的代號見前述。
2.分期確定T、N、M和/或PT、PN、PM后,就可依此來分期。TNM分類和分期一經(jīng)確定后,在病例記錄中即不得更改。臨床分期對選擇治療方案和評價療效是必要的,而病理分期則提供最確切的資料,來估計預(yù)后和預(yù)測最終轉(zhuǎn)歸。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理m.52667788.cn
TNM系統(tǒng)分類確切合理,并一目了然地記錄了疾病的解剖范圍。對某腫瘤而言,T分為四級,N分為三級,M分為二級。這樣,TNM就有24個組別。因此為了便于分析及列表顯示,有必要把這些組別歸納成為數(shù)個合適的TNM期別。采取這樣的分期,是為了盡可能使同一期內(nèi)的癌癥病例,就生存的基礎(chǔ)而言具有一定程度的一致性,而不同期別的生存率差別顯著。
二、其他分期
另有一些腫瘤,TNM分期不能準(zhǔn)確反映與預(yù)后的關(guān)系,或在診斷時即是全身性疾病,因之為了解決治療問題需要另外建立分期系統(tǒng)。其中比較重要的有小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。