2012年度廣東省醫(yī)學高級專業(yè)技術資格普通內(nèi)科專業(yè)職稱考試題庫(二)
【臨床表現(xiàn)】
各型肺結核的臨床表現(xiàn)不盡相同,但有共同之處。
(一)癥狀
1.呼吸系統(tǒng)癥狀
(1)咳嗽咳痰:是肺結核最常見癥狀?人暂^輕,干咳或少量黏液痰。有空洞形成時,痰量增多,若合并其他細菌感染,痰可呈膿性。若合并支氣管結核,表現(xiàn)為刺激性咳嗽。
(2)咯血:約1/3-1/2的患者有咯血?┭慷嗌俨欢ǎ鄶(shù)患者為少量咯血,少數(shù)為大咯血。
(3)胸痛:結核累及胸膜時可表現(xiàn)胸痛,為胸膜性胸痛。醫(yī),學,全,在,線,提,供m.52667788.cn隨呼吸運動和咳嗽加重。
(4)呼吸困難:多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。
2.全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀,多為長期午后潮熱,即下午或傍晚開始升高,翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào)。
(二)體征
多寡不一,取決于病變性質(zhì)和范圍。病變范圍較小時,可以沒有任何體征;滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時,則可以有肺實變體征,如觸覺語顫增強、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。較大的空洞性病變聽診也可以聞及支氣管呼吸音。當有較大范圍的纖維條索形成時,氣管向患側移位,患側胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱并可聞及濕啰音。結核性胸膜炎時有胸腔積液體征:氣管向健側移位,患側胸廓望診飽滿、觸覺語顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音消失。支氣管結核可有局限性哮鳴音。
少數(shù)患者可以有類似風濕熱樣表現(xiàn),稱為結核性風濕癥。醫(yī).學,全 在線提供m.52667788.cn多見于青少年女性。常累及四肢大關節(jié)。在受累關節(jié)附近可見結節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑,間歇出現(xiàn)。
【肺結核診斷】
(一)診斷方法
1.病史和癥狀體征
(1)癥狀體征情況:肺結核患者的癥狀一般沒有特異性,但明確癥狀的發(fā)展過程對結核病診斷有重要參考意義。體征對肺結核的診斷意義有限。
(2)診斷治療過程:確定患者是新發(fā)現(xiàn)還是己發(fā)現(xiàn)病例。不少肺結核患者首次就診多在綜合醫(yī)院,且接受治療,應記錄首次診斷情況特別是痰排菌情況、用藥品種、用藥量和時間、堅持規(guī)律用藥情況等,這對將來確定治療方案有重要價值。醫(yī)學,全 在線.提 供m.52667788.cn如果是復發(fā)患者,治療史對判斷耐藥情況有參考意義。
(3)肺結核接觸史:主要是家庭內(nèi)接觸史,對鄰居、同事、宿舍等有無肺結核患者也應了解。記錄接觸患者的病情、排菌情況、治療方案和用藥規(guī)律情況、接觸時間、接觸密切程度等。
2.影像學診斷 胸部X線檢查是診斷肺結核的重要方法,可以發(fā)現(xiàn)早期輕微的結核病變,確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像;判斷病變性質(zhì)、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點等。肺結核病影像特點是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段,密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢,易形成空洞和播散病灶。m.52667788.cn診斷最常用的攝影方法是正、側位胸片,常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變以及中葉和舌葉的病變顯示清晰。
CT能提供橫斷面的圖像,減少重疊影像,易發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變而減少微小病變的漏診;比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結節(jié);能清晰顯示各型肺結核病變特點和性質(zhì),與支氣管關系,有無空洞,以及進展惡化和吸收好轉的變化;能準確顯示縱隔淋巴結有無腫大。常用于對肺結核的診斷以及與其他胸部疾病的鑒別診斷,也可用于引導穿刺、引流和介入性治療等。
3.痰結核分枝桿菌檢查 是確診肺結核病的主要方法,也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。每一個有肺結核可疑癥狀或肺部有異常陰影的患者都必須查痰。
(1)痰標本的收集:肺結核患者的排菌具有間斷性和不均勻性的特點,傳染性患者查一次痰也許查不出,所以要多次查痰。菌陽患者1個痰標本涂片檢查約80%陽性,2個痰標本涂片檢查約90%陽性,3個痰標本涂片檢查約95%陽性。通常初診患者要送3份痰標本,包括清晨痰、夜間痰和即時痰,如無夜間痰,宜在留清晨痰后2-3小時再留一份痰標本。復診患者每次送兩份痰標本。醫(yī)學.全在線m.52667788.cn無痰患者可采用痰誘導技術獲取痰標本。
(2)痰涂片檢查:是簡單、快速、易行和可靠的方法,但欠敏感。每毫升痰中至少含5000-10000個細菌時可呈陽性結果。常采用的是齊-尼氏(Ziehl-Neelsen)染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含有抗酸桿菌,不能區(qū)分是結核分枝桿菌還是非結核性分枝桿菌,由于非結核性分枝桿菌少,故痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義。