2012年度廣東省衛(wèi)生高級職稱考試內科學主任醫(yī)師考試題庫(四)
【影像學檢查】
X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。氣胸的典型X線表現為外凸弧形的細線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。
肺結核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈局限性包裹，有時氣胸互相通連。氣胸若延及下部胸腔，肋膈角變銳利。醫(yī)學全在,線m.52667788.cn合并胸腔積液時，顯示氣液平面，透視下變動體位可見液面亦隨之移動。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，側位胸片可協助診斷，或在X線透視下轉動體位可發(fā)現氣胸。
CT表現為胸膜腔內出現極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準確。
氣胸容量的大小可依據X線胸片判斷。由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側胸腔直徑立方的比率[（單側胸腔直徑3-肺直徑3)/單側胸腔直徑3)]，側胸壁至肺邊緣的距離為1cm時，約占單側胸腔容量的25%左右，2cm時約50％。故從側胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。
【診斷和鑒別診斷】
根據臨床癥狀、體征及影像學表現，氣胸的診斷通常并不困難。X線或CT顯示氣胸線是確診依據，若病情十分危重無法搬動作X線檢查時，應當機立斷在患側胸腔體征最明顯處試驗穿刺，如抽出氣體，可證實氣胸的診斷。
自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基礎者，臨床表現酷似其他心、肺急癥，必須認真鑒別。
（一)支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病
兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘患者常有反復哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。m.52667788.cn當哮喘及COPD患者突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助鑒別。
（二)急性心肌梗死
患者亦有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現，但常有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學檢查有助于診斷。
（三)肺血栓栓塞癥
大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚或瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術后、腦卒中、心房顫動等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。
（四)肺大皰
位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學上，肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內有細小的條紋理，為肺小葉或血管的殘遺物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。而氣胸則呈胸外側的透光帶，其中無肺紋理可見。m.52667788.cn從不同角度作胸部透視，可見肺大皰為圓形透光區(qū)，在大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無明顯改變。如誤對肺大皰抽氣測壓，甚易引起氣胸，須認真鑒別。
（五)其他
消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等，亦應注意與自發(fā)性氣胸鑒別。
【治療】
自發(fā)性氣胸的治療目的是促進患側肺復張、消除病因及減少復發(fā)。治療具體措施有保守治療、胸腔減壓、經胸腔鏡手術或開胸手術等。應根據氣胸的類型與病因、發(fā)生頻次、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無并發(fā)癥等適當選擇。部分輕癥者可經保守治療治愈，但多數需作胸腔減壓以助患肺復張，少數患者（約10%-20%)需手術治療。
影響肺復張的因素包括患者年齡、基礎肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時間長短以及治療措施等。老年人肺復張時間通常較長；交通性氣胸較閉合性氣胸需時長；有基礎肺疾病、肺萎陷時間長者肺復張時間亦長；單純臥床休息肺復張時間顯然較胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣為長。有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者，均可妨礙肺復張，并易導致慢性持續(xù)性氣胸。
（一)保守治療
主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應嚴格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內氣體分壓和肺毛細血管內氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內氣體容積（胸片的氣胸面積)的1.25％-1.8％。高濃度吸氧可加快胸腔內氣體的吸收，經鼻導管或面罩吸入1OL/min的氧，可達到比較滿意的療效。醫(yī),學.全,在.線m.52667788.cn保守治療需密切監(jiān)測病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時內。如患者年齡偏大，并有肺基礎疾病如COPD，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴重，即使氣胸量較小，原則上不主張采取保守治療。
此外，不可忽視肺基礎疾病的治療。如明確因肺結核并發(fā)氣胸，應予抗結核藥物；由肺部腫瘤所致氣胸者，可先作胸腔閉式引流，待明確腫瘤的病理學類型及有無轉移等情況后，再進一步作針對性治療。COPD合并氣胸者應注意積極控制肺部感染，解除氣道痙攣等。
