天津市2012年度醫(yī)學高級主任醫(yī)師職稱內(nèi)科學專業(yè)職稱考試題庫(五)
【鑒別診斷】
肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷。痰脫落細胞檢查、纖支鏡或其他組織病理學檢查有助于鑒別診斷，但應(yīng)與下列疾病鑒別：
（一)肺結(jié)核
1．肺結(jié)核球 多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)核好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊界清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。
2．肺門淋巴結(jié)結(jié)核 易與中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗常陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療有效。
3．急性粟粒性肺結(jié)核 應(yīng)與彌漫型細支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒型肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱，盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cnX線表現(xiàn)為細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。而細支氣管-肺泡細胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進行性發(fā)展和增大，且有進行性呼吸困難。
（二)肺炎
若無毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復發(fā)生肺炎時，應(yīng)考慮到肺癌可能。肺部慢性炎癥機化，形成團塊狀的炎性假瘤，也易與肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。
（三)肺膿腫
起病急，中毒癥狀嚴重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰等癥狀。肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎性陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細胞和中性粒細胞增多。癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復血痰，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽加劇。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細胞檢查可以鑒別。
（四)縱隔淋巴瘤
頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞檢查陰性。
（五)肺部良性腫瘤
許多良性腫瘤在影像學上與惡性腫瘤相似。其中尤以支氣管腺瘤、錯構(gòu)瘤等更難鑒別，可參閱有關(guān)章節(jié)。
（六)結(jié)核性滲出性胸膜炎
應(yīng)與癌性胸水相鑒別�？蓞㈤営嘘P(guān)章節(jié)。
【治療】
治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反，NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對化療的反應(yīng)較SCLC差。
（一)非小細胞肺癌（NSCLC)
1．局限性病變
（1)手術(shù)：對于可耐受手術(shù)的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首選手術(shù)。Ⅲa期病變?nèi)艋颊叩哪挲g、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。醫(yī)學全在線,搜集整,理m.52667788.cn術(shù)前化療（新輔助化療)可使許多原先不能手術(shù)者降級而能夠手術(shù)，胸腔鏡電視輔助胸部手術(shù)（VATS)可用于肺功能欠佳的周圍型病變的患者。
（2) 根治性放療：Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的工、Ⅱ期患者均可考慮根治性放療。已有遠處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。放療射線可損傷肺實質(zhì)和胸內(nèi)其他器官，如脊髓、心臟和食管，對有嚴重肺部基礎(chǔ)疾病的患者也應(yīng)注意。
（3)根治性綜合治療：對產(chǎn)生Horner綜合征的肺上溝瘤可采用放療和手術(shù)聯(lián)合治療。對于Ⅲa期患者，N2期病變可選擇手術(shù)加術(shù)后放化療，新輔助化療加手術(shù)或新輔助放化療加手術(shù)。對Ⅲb期和腫瘤體積大的Ⅲa病變，與單純放療相比，新輔助化療（含順鉑的方案2-3個周期)加放療（60Gy)中位生存期可從10個月提高至14個月，5年生存率可從7％提高至17％。
2．播散性病變 不能手術(shù)的NSCLC患者中70%預后差�？筛鶕�(jù)行動狀態(tài)評分為0（無癥狀)、1（有癥狀，完全能走動)、2 （ < 50％的時間臥床)、3 （ > 50％時間臥床)和4（臥床不起)選擇適當應(yīng)用化療和放療，或支持治療。
（1)化學藥物治療（簡稱化療)：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀以及提高生活質(zhì)量，可使30％-40％的患者部分緩解，近5％的患者完全緩解，中位生存期為9-10個月，1年生存率為40%。因此，若患者行為狀態(tài)評分≤2分，且主要器官功能可耐受，可給予化療�；煈�(yīng)使用標準方案，如紫杉醇＋卡鉑、多西紫杉醇＋順鉑或長春瑞濱＋順鉑，吉西他濱＋順鉑以及絲裂霉素C＋長春地辛十順鉑等以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。適當?shù)闹С种委煟ㄖ雇滤�、用順鉑時補充體液和鹽水、監(jiān)測血細胞計數(shù)和血生化、監(jiān)測出血或感染的征象以及在需要時給予紅細胞生成素和粒細胞集落刺激因子以刺激血細胞增生)并且根據(jù)最低粒細胞計數(shù)調(diào)整化療劑量都是必要的。
（2)放射治療（簡稱放療)：如果患者的原發(fā)瘤阻塞支氣管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔靜脈阻塞等癥狀，應(yīng)考慮放療。也可對無癥狀的患者給予預防性治療，防止胸內(nèi)病變進展。通常一個療程為2-4周，劑量30-40Gy。心臟填塞可予心包穿刺術(shù)和放療，顱腦、脊髓壓迫和臂叢神經(jīng)受累亦可通過放療緩解。對于顱腦轉(zhuǎn)移和脊髓壓迫者，可給予地塞米松（25-75mg/d，分4次)并迅速減至緩解癥狀所需的最低劑量。
（3)靶向治療：腫瘤分子靶向治療是以腫瘤組織或細胞中所具有的特異性（或相對特異)分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性從分子水平來逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的惡性生物學行為，從而達到抑制腫瘤生長甚至腫瘤消退的目的。醫(yī)學全在線搜集整,理m.52667788.cn部分藥物已經(jīng)在晚期NSCLC治療中顯示出較好的臨床療效，已經(jīng)被一些指南納為二線治療。其中包括以表皮生長因子受體為靶點的靶向治療，代表藥物為吉非替尼（gefitinib)，厄洛替尼（erlotinib)和單克隆抗體（MAb)cetuximab,可考慮用于化療失敗者或者無法接受化療的患者。此外是以腫瘤血管生成為靶點的靶向治療，其中bevacizumab （rhuMAb-VEGF)聯(lián)合化療能明顯提高化療治療晚期NSCLC的有效率、并延長腫瘤中位進展時間。
（4)轉(zhuǎn)移灶治療：伴顱腦轉(zhuǎn)移時可考慮放療。術(shù)后或放療后出現(xiàn)的氣管內(nèi)腫瘤復發(fā)，經(jīng)纖維支氣管鏡給予激光治療，可使8O％-90％的患者緩解。胸腔轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液治療見第十一章。
