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2012年度黑龍江省醫(yī)學高級副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學考試題庫(一)

來源:本站原創(chuàng) 更新:2011-10-19 高級職稱考試論壇

2012年度黑龍江省醫(yī)學高級副主任醫(yī)師職稱晉升普通內(nèi)科學考試題庫(一)

【造血細胞的采集】
(一)骨髓
骨髓采集已是常規(guī)成熟的技術(shù)。按患者體重,(2~4)×108/kg單個核細胞(MNC)數(shù)為一般采集目標值。為維持供髓者血流動力學穩(wěn)定、確保其安全,一般在抽髓日前14天預先保存供者自身血,在手術(shù)中回輸。少數(shù)情況下供者需輸異基因血液時,醫(yī)學全在線m.52667788.cn則須將血液輻照25~30Gy,滅活淋巴細胞后輸注。供受者紅細胞血型主要不合(如A→O)時,為防急性溶血反應,需先去除骨髓血中的紅細胞。對自體BMT,醫(yī)學全在線m.52667788.cn采集的骨髓血需加入冷凍保護劑,液氮保存或-80℃深低溫冰箱保存,待移植時復溫后迅速回輸。
(二)外周血
在通常情況下,外周血液中的HC很少。采集前需用G-CSF動員(mobilization),使血中CD34+HC升高。Allo-PBSCT的同胞供體應是健康人,醫(yī)學全在線m.52667788.cn需檢查除外感染性、慢性系統(tǒng)性疾病等不適于捐獻情況并簽署知情同意書。予以G-CSF(非格司亭,惠爾血),5μg/(kg•d),分1~2次,皮下注射4天,在第5天開始用血細胞分離機采集外周血干細胞,一般連續(xù)采集2天,每次采集前2小時肌內(nèi)注射G-CSF 5μg/kg。Auto-PBSCT的供者是患者,可予化療(CTX,VPl6等)進一步清除病灶并促使干細胞增殖,當自細胞開始恢復時,按前述健康供體的方法動員采集造血干細胞。醫(yī)學全在線m.52667788.cn自體外周造血干細胞的保存方法同骨髓。
無血緣供體動員采集過程需住院約7天。第一天體檢,應該對供體發(fā)生并發(fā)癥的可能因素進行仔細評估,全面告知。供體應在沒有任何壓力下簽署知情同意書。此后幾天按上述健康供體的方法動員和采集外周造血干細胞。無血緣造血細胞捐獻過程安全,無嚴重的不良事件報告。不會降低供者的抵抗力,不影響供體健康。采集干細胞的管道不重復使用,不會傳播疾病。輸給患者的造血干細胞數(shù)量是成功植活的保證,采集CD34+細胞至少2×106/kg(供者體重),MNC至少5×108/kg(供者體重)以保證快速而穩(wěn)定的造血重建。MNC是一個綜合的血細胞數(shù)量的標志,醫(yī)學全在線m.52667788.cn包含CD34+和CD34-造血干細胞,間質(zhì)干細胞,淋巴細胞和單核細胞等。
(三)臍帶
臍血中的HC和免疫細胞均相對不成熟,CBT后GVHD相對少。因細胞總數(shù)相對少,不植活者相對多,造血重建速度較慢,對大體重兒童和成人進行CBT尚有問題。
【預處理方案】
預處理的目的為:①清除基礎疾病;②抑制受體免疫功能以免排斥移植物。預處理主要采用全身照射(total-body irradiation,TBI)、細胞毒藥物和免疫抑制劑。根據(jù)預處理的強度,移植又分為傳統(tǒng)的清髓性造血干細胞移植和非清髓性造血干細胞移植(nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation,NST)。介于兩者之間的為降低預處理強度(RIC)的HSCT。在NST中,供體HC尤其是T細胞與受者細胞彼此免疫耐受,形成穩(wěn)定嵌合體(chimerism)。雖然預處理未能清除骨髓中的白血病細胞,但移植物中輸入的或由HSC增殖分化而來的免疫活性細胞,醫(yī)學全在線m.52667788.cn或以后供體淋巴細胞輸注(donor lymphocytes infusion,DLI)輸入的免疫細胞,將發(fā)揮移植物抗白血。╣raft-versus-leukemia,GVL)作用,從而達到治愈白血病的目的。NST主要適用于疾病進展緩慢、腫瘤負荷相對小,且對GVL較敏感、不適合常規(guī)移植、年齡較大(>50歲)的患者。NST預處理方案常含有氟達拉濱(fludarabine)。對大多數(shù)患者,尤其是年輕人的惡性病仍采用傳統(tǒng)的清髓性預處理。常用的預處理方案有:①TBI分次照射總劑量為12Gy,并用CTX 60mg/(kg•d)連續(xù)2天,或VP-1660mg/kg;②白消安1mg/(kg•6h)連用4天+CTX 50mg/(kg•d)連用4天,或60mg/(kg•d)連用2天;醫(yī)學全在線m.52667788.cn有報告該方案中白消安的血漿濃度>917ng/ml時,CML復發(fā)率低;③CBV方案[CTX+卡莫司汀(BCNU)+VP-l6]常用于自體移植;④BEAM方案(BCNU+VP-16+Ara-C+美法侖)常用于淋巴瘤。預處理方案還可使用異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌、阿霉素、順鉑卡鉑紫杉醇。自體移植和同基因移植治療惡性病并無GVL作用,預處理劑量應盡量大些,且選擇藥理作用協(xié)同而不良反應不重疊的藥物。

 

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