2012年度河南省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科學考試試題(二)
除常規(guī)外,還應(yīng)注意以下內(nèi)容:
1、呼吸:節(jié)律、方式
2、密切注意高血壓
3、有無腦脊液自切口處流出
術(shù)后處理
氣管插管
有時,術(shù)后氣管插管需保持24-48小時,因為許多并發(fā)癥都是由呼吸道受阻引起,由此病情迅速惡化。然而,氣管插管可以成為氣管內(nèi)刺激物,使高血壓加重及病人躁動,因此經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜。但這往往掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)體征并抑制呼吸。如果后顱窩開顱術(shù)的病例并不復(fù)雜,醫(yī)學.全在線m.52667788.cn術(shù)日清醒較早,多數(shù)醫(yī)師要求拔管。
高血壓
所有病例均應(yīng)避免高血壓,以免細小血管出血(如,手術(shù)結(jié)束前應(yīng)該準備好硝普鹽,在麻醉清醒期及術(shù)后應(yīng)點滴硝普鹽,保持血壓≤160mmHg)。
術(shù)后有任何突發(fā)BP變化均應(yīng)通知醫(yī)生(后顱凹病變術(shù)后常引起血壓升高,見下)。
后顱凹水腫和/或血腫
在后顱凹,少量占位性病變即可能迅速致命,因為后顱凹容積很小,且可迅速導(dǎo)致腦干直接受壓。通過壓迫導(dǎo)水管使CSF循環(huán)受阻,引起急性腦積水,而易致小腦扁桃體下疝。后顱凹壓力增多常由血壓突然增高或呼吸節(jié)律改變引起,見表23-2緊急處理(直到晚期才會影響到瞳孔反射、意識水平和顱內(nèi)壓)
表23-2后顱凹腫脹的緊急處理
為了快速腦室穿刺,常常在后顱凹手術(shù)時行枕骨預(yù)防性鉆孔(Frazier孔),在腦血腫或腦積水的病例,應(yīng)該用腦穿針(如果不易找到,可用腰穿針)緊急經(jīng)皮腦室穿刺。從鉆孔處刺針,指向前額中心。在急性腦積水的病例,應(yīng)在進針3-5cm后可見腦脊液流出。注意:在準備重新打開傷口進行診斷性治療時,這一方案可多節(jié)省幾分鐘的寶貴時間。剛開始時不會出現(xiàn)腦積水,因為腦積水的形成往往需要一段時間。
CSF漏
5-17%病例出現(xiàn)。CSF漏是腦膜炎的潛在感染源,因此必須及時處理。CSF漏提示CSF流體動力學異常(即腦積水)除非CSF被分流或流體動力學正常,堵漏的操作易失敗,。
CSF可經(jīng)以下處漏出:
1、皮膚切口
2、經(jīng)咽鼓管(枕下聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的可能的CSF漏通路見P416)
A.從鼻腔流出(CSF鼻漏)
B.咽后部流出
3、穿破鼓膜者,CSF從外耳道流出(CSF耳漏)
治療:
初期的治療為姑息性,冀希望于CSF流體動力學正;/或漏部位在幾天內(nèi)形成癍痕。
1、抬高床頭
2、腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流
3、如果CSF從皮膚切口漏出
A.再次縫合加強切口。如,消毒局麻后用3-0尼龍線縫合
B.或者,在切口涂上幾層火棉膠
如果持續(xù)腦脊液漏,需要手術(shù)修補,一般內(nèi)容見CSF漏P167,枕下入路聽神經(jīng)瘤術(shù)后CSF漏見P417。
第V或VII神經(jīng)損傷
導(dǎo)致角膜反射減弱,可引起角膜潰瘍;開始時用等滲眼藥水滴眼(如Natural Tears®)q 2-4h & prn,或用濕化物(如Lacricert®)qd,夜晚應(yīng)用眼墊或?qū)⒀鄄被動閉合。
miscellaneous
我們已描述了幕上腦出血,可由一過性血壓升高引起25。
23.4.2翼點開顱醫(yī)學.全在線m.52667788.cn
指征
1.動脈瘤
A.所有前循環(huán)動脈瘤
B.基底動脈尖端動脈瘤
2.海綿竇直接手術(shù)
3.鞍上腫瘤
A.垂體腺瘤(當鞍上部分巨大時)
B.顱咽管瘤