腰穿后頭痛
頭痛的特點(diǎn)和治療見(jiàn)P63。腰穿后頭痛（PLPH)的發(fā)生與很多醫(yī)生無(wú)法控制的因素有關(guān)：年齡、性別、妊娠、既往PLPH史。醫(yī)生可控制的因素包括：
1．穿刺針型號(hào)
A．Quincke針：尖端為斜面（標(biāo)準(zhǔn)腰穿針)。用20和22號(hào)Quincke針腰穿的PLPH發(fā)生率為36%65
B．無(wú)創(chuàng)傷穿刺針：很多型號(hào)可用。很多為“鉛筆尖”形，穿刺后造成一個(gè)小洞，硬膜漏的發(fā)生率低66
2．穿刺針號(hào)碼：較大號(hào)穿刺針引起的風(fēng)險(xiǎn)較大67
3．斜面方向：斜面平行為硬膜纖維方向時(shí)可減少PLPH的發(fā)生68
4．硬膜穿刺的次數(shù)（醫(yī)生難以完全控制)
不影響PLPH發(fā)生率的因素：
1．腰穿后患者的體位（好象不能防止PLPH，但可以延遲癥狀的出現(xiàn)69，70)m.52667788.cn
2．腰穿時(shí)放出的腦脊液量
23．7．4 C1-2穿刺和腦池穿刺放液
指征
當(dāng)腰穿獲得CSF較困難或腰穿禁忌（腰蛛網(wǎng)膜炎、過(guò)于肥胖)或經(jīng)腰穿注射造影劑顯示蛛網(wǎng)膜下腔嘴部有梗阻，需經(jīng)C1-2或腦池穿刺注入增強(qiáng)劑以顯示嘴部梗阻范圍者。在這種穿刺中，脊髓性頭痛出現(xiàn)率通常較腰穿低，C1-2穿刺較腦池穿刺更安全。
禁忌癥：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多見(jiàn))，因?yàn)橛行∧X扁桃體下疝及脊髓扭轉(zhuǎn)。
腦脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范圍僅與LP的CSF相關(guān)值輕微不同。側(cè)方穿刺的平均開(kāi)放壓力為18cm水柱。
C1-2穿刺
即眾所周知的頸椎側(cè)方穿刺。設(shè)備：腰穿盤(pán)（標(biāo)本管、利多卡因、脊髓穿刺針、造影設(shè)備、注射增強(qiáng)劑的延長(zhǎng)管)、20號(hào)脊椎穿刺針，如果需要可以注射增強(qiáng)劑（如Ioherol®)。最好在造影設(shè)備監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作。也有報(bào)道不需要造影完全靠患者配合進(jìn)行操作者71。
患者體位：去枕仰臥，頭放正。避免頭部扭轉(zhuǎn)。否則椎動(dòng)脈（VA)可能位于穿刺范圍72。置頭部于造影設(shè)備（由于操作困難，也可用平放的C型臂)。如果用碘制劑進(jìn)行脊髓造影，應(yīng)將頭部抬高，以免造影劑進(jìn)入后顱凹；如患者有頸椎損傷，可將整個(gè)床放在可翻轉(zhuǎn)的Trendelenburg上。穿刺點(diǎn)：乳突尖下方1cm。進(jìn)針：用25號(hào)針，局麻后，在造影設(shè)備下，用大一點(diǎn)的穿刺針（如21號(hào)針)向C1－2間隙進(jìn)針，邊進(jìn)針邊注射局麻藥：指向骨性椎管的后1／3（或椎管前2－3mm)（“X”見(jiàn)圖23－1)。保留此穿刺針作為標(biāo)記物。平行于標(biāo)記針刺入20號(hào)穿刺針，在造影設(shè)備下證實(shí)穿刺路徑。如果不用造影設(shè)備，可自標(biāo)記物插入穿刺針，平行于床面進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c頸部垂直71。如果穿刺針進(jìn)得很深卻沒(méi)有穿刺到骨質(zhì)和CSF，很可能是穿刺點(diǎn)過(guò)于靠后的原因。如果穿刺針觸及骨質(zhì)，應(yīng)向后調(diào)整重新穿刺�？梢愿械綆讉�(gè)“落空感”，且應(yīng)在檢查是否有CSF流出時(shí)才拔出針芯。對(duì)大多數(shù)成人來(lái)說(shuō)，頸蛛網(wǎng)膜下腔距頸部皮膚表面約5－6cm73。應(yīng)比腰穿時(shí)更為緩慢小心地進(jìn)針。
頸髓造影注射碘增強(qiáng)劑，即約5ml=180mg% Iohexol®，在熒光造影設(shè)備下觀察（應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn))。
風(fēng)險(xiǎn)
有人報(bào)道一例因刺及異常走行的椎動(dòng)脈（約0.4%)致硬膜下血腫致死的病人74。如刺及椎動(dòng)脈，應(yīng)退針，局部壓迫。刺及上頸髓／下延髓（即使這樣，嚴(yán)重的并發(fā)癥仍少見(jiàn))，顱內(nèi)高壓可致腦疝（同腰穿)。
腦池穿刺放液
枕下穿刺可達(dá)枕大池。通�；颊呷∽�，頸部輕屈曲75。剃除表面毛發(fā)。局部浸潤(rùn)麻醉，用20號(hào)穿刺針，沿中線于枕外粗隆與C2棘突間刺入，向上指向眉間，直至穿刺針觸及枕骨或進(jìn)入枕大池。如果觸及枕骨，輕退針，稍向下穿刺，不斷重復(fù)這一操作，直至穿刺成功（“沿枕骨向下一點(diǎn)點(diǎn)移動(dòng)”)，直到進(jìn)入枕大池（可感到“落空感“)。
枕部皮膚至枕大池的距離為4－6cm，從枕部硬膜至延髓的距離約為2.5cm。由于針尖頂著硬膜移向延髓，在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔前，針尖可能距離延髓很近。
風(fēng)險(xiǎn)
1.枕大池出血：可能由于刺及大血管71
2.刺傷延髓：可引起嘔吐、呼吸障礙
3.在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎動(dòng)脈
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