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2012年度浙江省呼吸內(nèi)科醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師職稱評(píng)審復(fù)習(xí)資料(二)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-11-7 高級(jí)職稱考試論壇

2012年度浙江省呼吸內(nèi)科醫(yī)學(xué)高級(jí)主任醫(yī)師職稱評(píng)審復(fù)習(xí)資料(二)


第八節(jié)   肺  結(jié)  核


【 病史采集 】
1.詢問有無(wú)潮熱、盜汗、疲乏、體重減輕、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣短等癥狀。女性還要詢問月經(jīng)史。
2.詢問病程長(zhǎng)短及過去有關(guān)檢查、抗結(jié)核治療經(jīng)過和結(jié)果(包括治療開始及終止日期、抗結(jié)核藥使用的種類、用法、日量、總量及不良反應(yīng)等)。
3.其他結(jié)核病史:m.52667788.cn胸膜炎、各系統(tǒng)結(jié)核(包括結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜角膜炎、結(jié)核性風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎等)。
4.接觸史、家庭結(jié)核病史及卡介苗接種史。
5.其他需鑒別疾病的病史詢問。
【 物理檢查 】
1.全身檢查:精神、神志、營(yíng)養(yǎng)、體位、體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色及全身系統(tǒng)檢查。
2.?茩z查:
(1) 頸部:淺表淋巴結(jié)、氣管位置、頸靜脈、頸部疤痕、頸部抵抗感。
(2) 胸部:外形、對(duì)稱度、有否單側(cè)或局限胸廓變形;m.52667788.cn呼吸運(yùn)動(dòng)度、節(jié)律和頻率;觸診語(yǔ)顫;肺界叩診和異常叩診音、病理性肺泡及支氣管呼吸音;肺部羅音的種類、部位、范圍及其與體位和咳嗽的關(guān)系。
(3) 心臟:心界、心尖搏動(dòng)、心率和心律、心音和心雜音。
(4) 肝臟觸診。
(5) 下肢水腫、杵狀指及前臂有否卡痕。
【 輔助檢查 】
1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、小便和大便常規(guī)、血沉、血糖、肝功能(治療中每月查1次,HBsAG陽(yáng)性,特別是血清HBV-DNA陽(yáng)性者最初兩個(gè)月每周1次,以后每?jī)芍芤淮?、乙肝兩對(duì)半、HBsAG陽(yáng)性者查血清HBV-DNA。m.52667788.cn留晨痰3口,分裝1次送檢找抗酸桿菌,治療中應(yīng)每月查痰1次以判斷療效。必要時(shí)做痰分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏。并發(fā)肺部感染者做痰普通菌培養(yǎng)。
2.器械檢查:
(1) 胸部X線檢查:治療前及治療中每3個(gè)月拍1次胸片,必要時(shí)作體層攝影或CT。
(2) 診斷困難者可作纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢。
(3) 心電圖、肺功能儀、血?dú)夥治龅攘私庑摹⒎喂δ軗p害程度。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)可協(xié)助診斷。
【 診斷要點(diǎn) 】
1.原發(fā)型肺結(jié)核:
(1) 多見于兒童和青少年。
(2) 多數(shù)發(fā)病較緩慢,多無(wú)癥狀,少數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。部分病人體查伴隨有頸淋巴結(jié)腫大。
(3) X線檢查大部分病人僅有肺門淋巴結(jié)腫大,偶可見啞鈴狀典型影像。
(4) 多數(shù)病人PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。
(5) 連續(xù)多次查痰或培養(yǎng)可獲陽(yáng)性。
(6) 必要時(shí)做纖維支氣管鏡或淋巴結(jié)活檢可獲陽(yáng)性病理或病原學(xué)結(jié)果。
(7) 經(jīng)有效抗結(jié)核治療,多數(shù)病灶吸收和癥狀改善。
2.血型播散型肺結(jié)核:
(1) 兒童多發(fā),女性多于男性。
(2) 常有結(jié)核病密切接觸史及近期急性傳染病或營(yíng)養(yǎng)不良史。
(3) 急性及亞急性大多有明顯菌血癥狀和呼吸道癥狀,慢性多無(wú)癥狀。
(4) X線:急性者示兩肺滿布大小、密度和分布相等的粟粒樣陰影,亞急性病人示兩肺大小不等之結(jié)節(jié)狀影,結(jié)節(jié)有融合趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn慢性病人多在兩肺有大小不等、新舊不等、密度不均的結(jié)節(jié)影。
(5) 多數(shù)血沉增快、急性病人PPD可呈陰性。
(6) 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性脈絡(luò)膜炎
(7) 抗結(jié)核治療后,多數(shù)癥狀改善,病灶逐漸吸收,但病程較長(zhǎng)。
3.浸潤(rùn)型肺結(jié)核:
(1) 多見于成人。
(2) 一般起病較緩慢,有輕重不一的結(jié)核中毒癥狀、呼吸道癥狀和體征。干肺炎病情較嚴(yán)重,癥狀和體征更為明顯。
(3) X線胸片示病變常分布在一側(cè)肺或兩側(cè)上肺,醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn根據(jù)病理發(fā)展不同階段可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變、干酪性壞死、溶解空洞形成、纖維硬結(jié)、鈣化或結(jié)核球等某期為主的各種不同病變影像特征。
(4) 大部分病人可有血沉增快。
(5) 除干酪性肺炎及復(fù)治耐藥病人外,大部分初治病人抗結(jié)核治療后效果好。
4.慢性纖維空洞型肺結(jié)核:
(1) 有長(zhǎng)期肺結(jié)核史及不規(guī)則治療經(jīng)過。
(2) 全身狀況差,常有慢性結(jié)核中毒癥狀、明顯呼吸道癥狀和心肺功能不全癥狀及體征。
(3) X線胸片特點(diǎn)為:?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)纖維空洞、肺內(nèi)較多纖維性病變和胸膜肥厚、氣管或縱膈向患側(cè)移位、肺門上提及垂柳狀影,心膈角、肋膈角變鈍及橫膈粘連。
(4) 多數(shù)病人血沉增快,不同程度肺功能不全,可有二氧化碳分壓(PACO2)升高、氧分壓(PAO2)和氧飽和度(SaO2)的降低。醫(yī)學(xué)全在,線m.52667788.cn多數(shù)痰菌陽(yáng)性。
(5) 選擇敏感抗結(jié)核藥物治療可獲得一定療效。
5.結(jié)核性胸膜炎
(1) 青少年多見。
(2) 多數(shù)起病較急,多有不同程度結(jié)核中毒癥狀、刺激性干咳、胸痛、氣短。滲出性胸膜炎時(shí)患側(cè)胸呼吸運(yùn)動(dòng)受限、肋間隔飽滿、語(yǔ)顫減弱、呼吸音減弱或消失,局部叩診濁音。
(3) 胸部X線:少量積液可僅為肋膈角變鈍。中量積液可見均勻密度增高的外高內(nèi)低的弧形影,縱膈向健側(cè)移位。包裹性積液為胸壁側(cè)“D”字影。葉間積液側(cè)位片呈梭形影。
(4) 血沉增快,胸水多為草黃色,檢查為滲出液、糖量和氯化物減低,偶可查到結(jié)核菌。
(5) 胸膜活檢適用于病因不明病人的診斷與鑒別。



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