2012年度醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)評審申報(bào)復(fù)習(xí)資料(二)
腦 梗 死
【 病史采集 】
1.易患因素:高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心律不齊。
2.誘因、起病形式:靜態(tài),低動(dòng)力循環(huán)等,起病急緩,癥狀達(dá)高峰時(shí)間。
3.癥狀:
(1) 頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI:偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語等。
(2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI:眩暈、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。
【 物理檢查 】
1.全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。
2.專科檢查:
(1) 頸動(dòng)脈系統(tǒng)CI:三偏癥狀、視力障礙、血管雜音、體像障礙、尿失禁及/或尿潴留、精神癥狀。失語、失讀、失寫、失認(rèn)、椎體外系癥狀的有無。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.52667788.cn
(2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)CI:眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、四肢癱、球麻痹、意識障礙。
3.原發(fā)病的檢查:
(1) 心臟:大小、節(jié)律、雜音。
(2) 大血管:搏動(dòng)、血管雜音等。
(3) 其它栓子來源:如骨折、后腹膜充氣造影等。
【 輔助檢查 】
1.實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能、血培養(yǎng)+藥敏(亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎所致)。
腰穿:不作為常規(guī),但對于觀察顱內(nèi)壓及鑒別診斷方面有時(shí)意義重大。
2.CT:8小時(shí)內(nèi)一般不能顯示梗死灶,但可以鑒別缺血和出血病變;24小時(shí)后可以明確看到低密度區(qū)。腦干病變顯示欠清。
3.MRI:對于發(fā)現(xiàn)小灶梗死和腦干梗死有明顯優(yōu)勢。
4.DSA
5.TCD
6.其它:如心臟彩超,血管彩超,胸片。
【 診斷 】
1.腦血栓形成:
(1) 發(fā)病年齡多較高;
(2) 多有高血壓及動(dòng)脈硬化史;
(3) 病前TIA發(fā)作;
(4) 多于靜態(tài)起;
(5) 癥狀多于數(shù)小時(shí)以上達(dá)高峰;
(6) 多數(shù)病人意識清,但偏癱、失語等體征較明顯;
(7) CT早期正常,24小時(shí)后出現(xiàn)低密度病變。
2. 腦栓塞:
(1) 突然起病,于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰;
(2) 部分病人有心臟病史或骨折、動(dòng)脈粥樣硬化等病史;
(3) 多有一過性意識障礙,可伴抽搐;
(4) 常有其他部位栓塞;
(5) CT早期正常,24小時(shí)后出現(xiàn)低密度。
【 鑒別診斷 】
1.腦出血;
2.TIA;
3.顱內(nèi)占位性病變;
4.癲癇。
【 治療原則 】
1.急性期治療:臥床休息,防治褥瘡和呼吸道感染,維持水、電解質(zhì)平衡及心腎功能,保證適當(dāng)攝入量及營養(yǎng)。
(1) 調(diào)整血壓;維持血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍高水平。
(2) 防治腦水腫:可用甘露醇、復(fù)方甘油,也可用速尿等。
(3) 溶栓治療:適用于超早期和進(jìn)行性卒中。一般要求6小時(shí)以內(nèi),最好為3小時(shí)內(nèi)?蛇x用尿激酶或其他rt-PA\t-Pa等。方法可用靜脈或動(dòng)脈法。有出血性病、出凝血異常者及部分栓塞病人不能溶栓。
符合下列條件者不推薦溶栓治療:
1溶栓前癥狀、體征迅速改善者。
2伴發(fā)癲癇不能控制者。
3有腦出血史,6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞、顱腦外傷史后遺癥明顯者。
4嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、心肌梗塞、外科手術(shù)、分娩者。
5半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化潰瘍者,胃腸及泌尿系出血者。
6已知出血傾向者,或口服抗凝劑者。
7凝血酶原時(shí)間>5秒,血小板計(jì)數(shù)<10×109/L,血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。
8出血性腦梗塞,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦梗塞者。
溶栓時(shí)應(yīng)有完善的緊急輔助治療措施,以及顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備,溶栓前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重出血危險(xiǎn)及可能的療效必須簽署自愿書。
(4) 抗凝治療:適用于進(jìn)展性卒中。
(5) 血液稀釋:可用低分子右旋糖苷。
(6) 抗血小板治療:阿司匹林或抵克力得。醫(yī),學(xué),全,在,線,提,供m.52667788.cn
(7) 鈣拮抗劑:常用尼莫地平、西比靈等。
(8) 腦代謝活化劑:ATP、胞二磷膽堿。
(9) 中醫(yī)中藥。
(10) 外科手術(shù):對于大面積梗塞,顱內(nèi)壓升高,內(nèi)科保守治療困難者可行去骨瓣減壓或去除壞死腦組織等方法。
(11) 原發(fā)病治療。
2.恢復(fù)期治療:
一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。早期應(yīng)行按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng);有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)則應(yīng)鼓勵(lì)多活動(dòng),可針灸、理療及藥物并用。m.52667788.cn
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
見腦血管疾病臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。
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