2012年度江蘇省醫(yī)學(xué)高級主任醫(yī)師職稱普通內(nèi)科考試題庫(二)
【實驗室檢查】
（一)血液生化
可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴(yán)重時低血鈉可不明顯，高血鉀一般不重，如甚明顯需考慮腎功能不全或其他原因。少數(shù)患者可有輕度或中度高血鈣（糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)腎、腸排鈣作用)，如有低血鈣和高血磷則提示同時合并有甲狀旁腺功能減退癥。脫水明顯時有氮質(zhì)血癥，可有空腹低血糖，糖耐量試驗示低平曲線。
（二)血常規(guī)檢查
常有正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)患者合并有惡性貧血。白細(xì)胞分類示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多。
（三)激素檢查
1．基礎(chǔ)血、尿皮質(zhì)醇、尿17-羥皮質(zhì)類固醇測定 常降低，但也可接近正常。
2．ACTH興奮試驗 靜脈滴注ACTH 25U，維持8小時，觀察尿17-羥皮質(zhì)類固醇和（或)皮質(zhì)醇變化，正常人在興奮第一天較對照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。快速法適用于病情較危急，需立即確診，補充糖皮質(zhì)激素的患者。在靜注人工合成ACTH（1～24)0.25mg前及后30分鐘測血漿皮質(zhì)醇，正常人血漿皮質(zhì)醇增加276～552nmol/L。m.52667788.cn對于病情較嚴(yán)重，疑有腎上腺皮質(zhì)功能不全者，同時用靜注（或靜滴)地塞米松及ACTH，在注入ACTH前、后測血漿皮質(zhì)醇，如此既可進(jìn)行診斷檢查，又可同時開始治療。
3．血漿基礎(chǔ)ACTH測定 明顯增高，超過55pmol/I。，常介于88～440pmol/L（正常人低于18pmot/L)，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，ACTH濃度降低。
（四)影像學(xué)檢查
X線攝片、CT或MRI檢查于結(jié)核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、血、轉(zhuǎn)移性病變在CT掃描時也示腎上腺增大，而自身免疫病所致者腎上腺不增大。
【診斷與鑒別診斷】
本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別。最具診斷價值者為ACTH興奮試驗，本病患者示儲備功能低下，而非本病患者，經(jīng)ACTH興奮后，血、尿皮質(zhì)類固醇明顯上升（有時可連續(xù)興奮2～3日)。
對于急癥患者有下列情況應(yīng)考慮腎上腺危象：醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理m.52667788.cn所患疾病不太重而出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)虛脫，脫水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，難以解釋的嘔吐，體檢時發(fā)現(xiàn)色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發(fā)育差。
【治療】
（一)基礎(chǔ)治療
使患者明了疾病的性質(zhì)，應(yīng)終身使用腎上腺皮質(zhì)激素。
1．糖皮質(zhì)激素替代治療 根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等，確定一合適的基礎(chǔ)量。宜模仿激素分泌晝夜節(jié)律在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時前服余下1/3。于一般成人，每日劑量開始時約氫化可的松20～30mg或可的松25～37.5mg，以后可逐漸減量，約氫化可的松15～20rag或相應(yīng)量可的松。在有發(fā)熱等并發(fā)癥時適當(dāng)加量。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理m.52667788.cn
